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牙齿美白服务协议2025年

甲方（服务接受方）：[姓名/名称]，身份证号/统一社会信用代码：[号码]，联系地址：[地址]，联系电话：[电话]，电子邮箱：[邮箱]

乙方（服务提供方）：[名称]，统一社会信用代码：[号码]，注册地址：[地址]，联系电话：[电话]，电子邮箱：[邮箱]，执业许可证号：[许可证号]

鉴于甲方有意接受乙方提供的牙齿美白服务，乙方同意为甲方提供此项服务，双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国消费者权益保护法》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1乙方为甲方提供的服务项目为：[具体服务项目，例如：冷光美白]，服务地点位于：[乙方服务地址]。

1.2服务流程包括：口腔健康检查与评估、美白前牙齿清洁、隔绝保护措施（如牙龈保护膜）、美白药物涂抹及光照/激活、术后护理指导。

1.3乙方承诺按照国家相关行业规范及内部操作流程提供服务。

第二条服务费用与支付

2.1本协议项下的服务费用总额为人民币[金额]元（大写：[大写金额]元整），该费用包含：

(1)检查费：人民币[金额]元；

(2)美白主程序费：人民币[金额]元；

(3)材料费：人民币[金额]元；

(4)[其他费用，如适用]：人民币[金额]元。

2.2甲方应于[支付时间，例如：服务开始前]向乙方支付全部服务费用。

2.3支付方式：甲方选择以下第[数字]种方式支付费用：

(1)现金支付；

(2)银行卡支付；

(3)微信支付；

(4)支付宝支付。

2.4乙方在收到甲方全额服务费用后，将为甲方提供服务。

第三条服务期限与安排

3.1乙方为甲方安排的服务时间为[日期][时间]，服务地点为[地点]。

3.2预计单次服务所需时间为[时长]小时。

3.3如需多次服务，具体次数为[次数]次，后续服务时间安排以甲乙双方另行协商确定为准。

3.4甲方如需变更服务时间，应至少提前[天数]天书面通知乙方，并经乙方确认。甲方无正当理由迟到或早退，乙方有权扣除相应服务费用。甲方单方面取消服务，已支付的服务费用不予退还；乙方单方面取消服务，应向甲方退还已支付的服务费用，并支付相当于服务费用[百分比]的违约金。

第四条知情同意与风险告知

4.1乙方已向甲方充分告知牙齿美白服务的潜在效果及可能出现的风险，包括但不限于：

(1)治疗后牙齿可能出现的敏感症状，如冷热刺激不适；

(2)治疗过程中或治疗完成后，牙龈可能出现的红肿、过敏等反应；

(3)部分人群可能出现的牙颈部色素沉着（黑线）风险；

(4)在极端情况下，可能出现的牙齿损伤、牙周组织损伤等严重后果。

4.2乙方告知甲方，牙齿美白效果受个体差异影响，且效果可能并非永久性，可能随时间推移或因生活习惯（如吸烟、饮用咖啡、茶等）而变化。

4.3乙方进一步告知甲方，进行美白治疗前，甲方应如实告知乙方自己的完整健康状况，特别是是否患有龋齿、牙龈炎、牙周炎、口腔黏膜疾病、过敏史、妊娠期、哺乳期等，并按要求提供相关医疗记录或进行必要的口腔检查。若因甲方隐瞒重要健康信息或不适从乙方专业建议而导致服务效果不佳或产生不良后果，乙方不承担相应责任。

4.4甲方在充分了解并确认自身符合进行牙齿美白治疗的条件，并已清楚了解服务内容、费用、潜在效果及所有已告知的风险后，自愿选择接受乙方提供的牙齿美白服务。甲方确认已签署《知情同意书》（如有），该《知情同意书》作为本协议不可分割的一部分。

第五条双方权利与义务

5.1甲方权利与义务：

(1)享有获得安全、规范、符合标准的牙齿美白服务的权利；

(2)有权要求服务人员在操作过程中佩戴符合卫生标准的手套、口罩等个人防护用品；

(3)有义务如实提供个人健康信息及过敏史，配合乙方进行必要的口腔检查；

(4)有义务按照乙方工作人员的指示进行操作，不得擅自移动防护装置或干扰治疗过程；

(5)有义务保护个人隐私，不得泄露在乙方处获取的任何信息；

(6)有义务按时足额支付本协议约定的服务费用。

5.2乙方权利与义务：

(1)享有按照本协议约定收取服务费用的权利；

(2)有权要求甲方遵守诊所的各项规章制度；

(3)乙方指派的服务人员必须具备相应的执业资格；

(4)乙方有义务使用合法获取、质量合格的美白产品；

(5)乙方有义务确保服务场所的环境卫生、安全；

(6)乙方有义务对甲方提供的个人健康信息及在服务过程中获悉的甲方隐私信息严格保密，除非法律法规另有规定或为提供医疗服务所必需；