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项目编号：

智慧医保监管一体化平台

建

设

方

案

智慧医

智慧医保监管一体化平台建设方案

目录

一、 概述 1

（一）建设背景 1

（二）建设目标 2

2、大智慧：规则引导，智慧监管 33、大民生：惠医

2、大智慧：规则引导，智慧监管 3

3、大民生：惠医利民，服务民生 3

（三）建设原则 3

（四）建设意义 4

二、总体架构 6

三、软件平台设计 8

（一）医保数据中心 8

1、数据仓库 8

2、临床知识库 10

3、审核规则库 11

（二）医保基金智能审核系统 15

1、业务流程 15

2、功能结构 17

3、审核调度引擎业务流程 21

（三）药品进销存管理系统 23

1、药店端 23

2、医保端 26

3、医院端 26

（四）监控识别系统 27

1、“阳光医保”视频监管系统 27

2、人脸识别系统 29

3、指静脉识别系统 31

（五）医保数据统计分析系统 32

1、数据分析模型 32

2、固定报表 33

3、审核结果分析 36

4、数据可视化 36

（六）运管中心 38

四、支撑平台设计 38

（一）建设内容 38

（二）核心组网 39

（三）移动一网通、专线 39

五、保障措施 40

（一）强化组织领导，推动工作落实 40

（二）优化资源配置，提高执行能力 41

（三）理清项目需求，保障建设资金 41

（四）识别潜在隐患，规避项目风险 42

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一、概述

（一）建设背景

“十三五”期间，我国“全面医保”的体系基本建立，医保制度快速发展，

现已全面进入到了制度巩固阶段，正朝着“更加公平可持续”的目标迈进。各地

现已全面进入到了制度巩固阶段，正朝着“更加公平可持续”的目标迈进。各地

区医保局认真贯彻落实党的十九大精神，积极进行医保基金创新探索，切实履行监管职责，采取四项措施着力构建新型医保基金监管体系，取得了良好的成效。

随着医疗保险制度改革的快速推进，现行医保体系中潜在的问题逐步涌现，过度医疗、盗刷医保卡、小病大治的现象和参保人员违规骗保、谋取私利的情况的增多。全民医保后，参保人群愈发庞大，管理人手不足，导致医保管理人员和参保人员比例严重失衡。传统的监管方式已不能适应医保发展的趋势，为有效应对监管力量薄弱、技术水平受限、制度设计缺陷等复杂原因造成的严峻挑战，必须探索新模式、新手段以化解新形势下对于医保监管的高要求与低效率之间的矛盾。《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2018年下半年重点工作任务的通知》（国办发〔2018〕83号）中强调要“强化医保对医疗行为的监管，采取措施着力解决“挂床”住院、骗保等问题，科学控制医疗费用不合理增长”。

信息化建设是解决各地区医保局医保监管“人少事多、点多面广”的重要手段。《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔2019〕14号）中要求要“推进智能监控，提升监管实效。构建本地区医疗保障智能监控信息系

统，力争2019年底前部分信息化建设试点地区实现医疗保障智能监控系统上线

试运行”。《省政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（苏政办发〔2018〕6号）中强调“医保经办机构要全面推行医保智能监控，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变”

大数据、云计算、物联网等技术的应用引发了新一轮的政府治理变革创新，成为智慧监管的重要背景和条件。“智慧”的核心是监管手段与监管方式的创新。

利用大数据技术对医保数据进行采集、存储和关联分析，从数据中发现风险、创造价值、提升能力，转变政府的思维方式、行为模式和管理理念，成为医保信息化发展的新议题。

（二）建设目标1、大数据：数据集成，深度挖掘按照一数一源、多元采集，共享校核、及时更新、权威发布的原则，建设医保监管数据中心，实现医保数据的集中关联存储，并建立医保监管专题分析库，为大数据分析提供有效的数据支撑。数据仓库。以江苏省医保药品目录库、疾病诊断编码库、特殊医用材料、诊疗项目库等数据库为基础，以医保审核规则库卫核心，采集各个医院

（二）建设目标

1、大数据：数据集成，深度挖掘

按照一数一源、多元采集，共享校核、及时更新、权威发布的原则，建设医

保监管数据中心，实现医保数据的集中关联存储，并建立医保监管专题分析库，为大数据分析提供有效的数据支撑。

数据仓库。以江苏省医保药品目录库、疾病诊断编码库、特殊医用材料、诊疗项目库等数据库为基础，以医保审核规则库卫核心，采集各个医院HIS、

EMR、PACS、ERP等系统数据，结合门诊、药房、