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指南与规范：成人围手术期营养支持指南

引言

在现代外科实践中，手术技术的精进与围手术期管理的优化共同构成了患者顺利康复的基石。其中，营养支持作为围手术期管理的重要组成部分，其地位日益凸显。合理的营养支持能够有效改善患者的营养状况，增强免疫功能，减少术后并发症，缩短住院时间，从而改善整体治疗效果。然而，在临床实践中，对围手术期患者营养状况的忽视、营养支持时机与方式选择的不当，仍时有发生。本指南旨在结合当前最新临床证据与实践经验，为成人围手术期患者的营养支持提供一套系统、规范且实用的指导方案，以期提高临床营养支持的质量与效率。

一、围手术期营养支持的意义与目标

1.1重要性

手术创伤本身会诱发机体产生一系列应激反应，导致代谢率升高、蛋白质分解加速、胰岛素抵抗等，若此时患者存在营养不良或营养摄入不足，将直接影响组织修复、免疫功能和器官功能，增加感染、切口愈合不良、器官功能障碍等并发症的风险，甚至影响患者的长期生存质量。因此，围手术期营养支持绝非简单的“补充营养”，而是一项重要的治疗措施。

1.2核心目标

围手术期营养支持的核心目标在于：维持或改善患者的营养状态，特别是保持肌肉量和体力；减轻手术应激所致的代谢紊乱；增强免疫防御能力，降低感染风险；促进胃肠道功能及其他器官功能的恢复；最终实现加速患者康复、减少并发症、缩短住院日的目的。

二、营养风险筛查与评估

对所有拟行手术的成年患者，均应进行营养风险筛查与评估，这是制定个体化营养支持方案的前提。

2.1营养风险筛查

时机：患者入院后24-48小时内完成。

工具：推荐使用经过验证的标准化工具，如NRS2002（NutritionalRiskScreening2002），该工具能较好地预测营养风险与不良临床结局的相关性。对于NRS2002评分≥3分者，提示存在营养风险，需进一步行营养评估并考虑制定营养支持计划。

2.2营养评估

对存在营养风险或有营养不良临床表现（如明显消瘦、体重下降、低蛋白血症等）的患者，应进行全面营养评估。评估内容包括：

*病史采集：饮食摄入情况、体重变化、既往疾病史、手术史等。

*人体测量：身高、体重、体重指数（BMI）、腰围、皮褶厚度（必要时）。

*实验室检查：血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等（注意其受炎症状态影响）。

*主观综合评定（SGA）或患者主观整体评估（PG-SGA）：结合病史、症状及体征进行综合判断，PG-SGA在肿瘤患者中应用尤为广泛。

通过综合评估，明确患者营养不良的类型、程度及其可能原因，为后续营养支持方案的制定提供依据。

三、围手术期营养支持的策略与实施

3.1营养支持的时机

术前营养支持：

*对于严重营养不良（如6个月内体重下降超过一定比例，或BMI18.5且存在相关临床症状）且拟行大手术的患者，推荐术前给予7-14天的营养支持。

*对于存在营养风险但程度较轻的患者，若手术延迟风险高于营养改善获益，则不宜过长时间等待，可在围手术期全程加强营养监测与支持。

*传统的术前长时间禁食（如隔夜禁食）已被证实可能增加患者不适及代谢紊乱风险。目前推荐实施加速康复外科（ERAS）理念下的术前禁食方案：无胃肠道动力障碍者，术前6小时可进食固体食物，术前2小时可饮用清亮液体（如清水、糖水），以减少术前饥渴、焦虑，维持循环稳定。

术中营养支持：

*术中一般不常规进行营养支持。对于手术时间超长、预计术后短期内无法经口进食的患者，可根据情况考虑术中启动肠外营养支持的准备。

术后营养支持：

*术后应尽早恢复经口进食或肠内营养。对于不存在肠内营养禁忌症的患者，推荐在术后24-48小时内开始肠内营养。

*对于术后无法经口进食或进食不足（预计7天内无法达到目标热量60%以上）的患者，应及时启动肠内或肠外营养支持。

3.2营养支持的途径选择

营养支持途径的选择应遵循“肠内营养（EN）优先，肠外营养（PN）补充”的原则。

肠内营养（EN）：

*优势：符合生理状态，维护胃肠道黏膜屏障功能，减少肠道菌群易位，并发症少，费用相对低廉。

*适应症：胃肠道功能存在或部分存在，且能耐受EN的患者。包括：吞咽困难、意识障碍、经口进食不足或禁忌，以及高代谢状态等。

*途径：

*口服营养补充（ONS）：适用于经口进食量不足，但胃肠道功能基本正常的患者，是围手术期营养支持的首选方式之一，方便易行。

*管饲喂养：包括鼻胃管、鼻肠管（如经鼻十二指肠管、经鼻空肠管）、胃造瘘管、空肠造瘘管等。短期（4周）管饲可选择鼻胃/鼻肠管；长期（4周）管饲或不耐受鼻饲者可考虑造瘘。对于高风险误吸患者，推荐使用鼻肠管进行幽门后喂养。

*制剂选择：应根据患者年龄、基础疾病（如糖尿病、肾功能不全、肝功能不