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2026年医疗安全(不良)事件报告表
报告日期：年月日时分发生日期：年月日时分是否匿名提交口
A.患者资料
1.患者姓名： 2.年龄： 3.性别：□男口女 4.病区床号唯一识别号(ID号/病案号)
5.临床诊断：6.其他类事件7.在场相关人员：
B.医疗安全(不良)事件情况
8.医疗安全(不良)事件主要表现：
9.医疗安全(不良)事件发生场所：急诊门诊病区其它：
C.医疗安全(不良)事件分类口可预防的医疗安全(不良)事件□不可预防的医疗安全(不良)事件
口医疗管理类：医疗文件、手术类、麻醉镇痛类、介入诊疗(导管)类、口腔治疗类、康复治疗类、营养膳食类、孕产保健类、计划分娩类 □护理管理类：跌倒类、坠床类、压疮类、处置治疗类
□药品管理类：药物治疗类、药品不良反应、药品质量类、药品滥用类、用药错误、药品存储、制剂管理 □医技管理类：病理类、医技检查类、医学检验类
口输血管理类：输血类(交叉配血错误等)、输血不当、存储
不当、传送不当、核对不当、执行不当 口器械管理类：仪器(设施、设备)类、医用耗材类
□院内感染管理类：医源性感染事件、特殊医院感染事件、器械相关感染 □职业防护管理类：血源性病原体职业接触(暴露)、锐器伤类、化疗药物接触类、环境类
□信息管理类：网络攻击类、信息泄露类 □后勤管理类：转运类、公共服务设施类、环境保洁类、物业维修类
口治安管理类：安全保卫类、患者自杀/自残、患者走失、婴幼儿被偷窃、辱骂、殴打、刺(杀)伤医务人员类
D.医疗安全(不良)事件级别
□I级事件(警讯事件)□Ⅱ级事件(不良后果事件)□Ⅲ级事件(未造成后果事件)□IV级事件(隐患事件)
E.医疗安全(不良)事件发生后及时处理与分析
立即通知人员 医生 护士 技师 药师 行政后勤 家属或其他
可能相关因素 个人因素 设施因素 耗材因素 制度因素 业务流程因素 工作环境因素
立即采取的措施：
医疗安全(不良)事件处理情况：
F.不良事件评价
主管部门意见陈述：
G.持续改进措施
报告人：口医师口技师口护士口其他报告人签名：联系地址：联系电话：
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