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医院手术风险评估表(ASA分级)

患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________

手术日期：__________拟行手术名称：__________手术类型：□择期□急诊主刀医师：__________麻醉医师：__________

一、现病史评估

记录患者本次发病的诱因（如外伤、感染、劳累）、起病方式（急性/慢性）、主要症状（如“持续性上腹痛6小时，伴恶心呕吐2次”“间断性胸痛3个月，活动后加重”）、症状演变（如“疼痛由右上腹转移至右下腹”“呼吸困难从爬3楼到爬1楼即出现”）、伴随症状（如发热、咳嗽、头晕、少尿）、外院诊疗经过（包括检查结果、用药名称及剂量，如“外院查血常规WBC15×10?/L，给予头孢曲松2g静滴qd”）、目前治疗方案（如“口服美托洛尔25mgbid控制心率”“胰岛素皮下注射控制血糖”）及症状控制情况（如“目前静息时无胸痛，步行100米后出现胸闷，休息2分钟缓解”“夜间阵发性呼吸困难每周发作1次，需半卧位缓解”）。

二、既往史评估

1.既往疾病史：详细记录高血压（病程、最高血压值、是否规律服药、近期血压控制值）、糖尿病（类型、病程、血糖控制目标及近期HbA1c值）、冠心病（类型：心绞痛/心肌梗死/支架术后/搭桥术后，心功能状态）、慢性阻塞性肺疾病（COPD，病程、肺功能分级、是否长期吸氧）、慢性肾病（CKD分期、血肌酐值、是否透析）、脑血管病（脑梗死/脑出血病史、后遗症如偏瘫/失语）、肿瘤（类型、治疗方式、是否转移）等。示例：“高血压病史10年，最高180/110mmHg，规律服用氨氯地平5mgqd，近2周血压波动于140-150/90-95mmHg；2型糖尿病病史8年，皮下注射门冬胰岛素30早16u/晚14u，空腹血糖7-9mmol/L，餐后2小时9-12mmol/L，HbA1c7.5%；2020年因急性前壁心肌梗死行PCI术，植入支架1枚，目前偶有活动后胸闷，无夜间阵发性呼吸困难。”

2.手术麻醉史：记录既往手术次数、类型（如“2018年胆囊切除术（全麻）”“2021年膝关节置换术（腰硬联合麻醉）”）、麻醉方式及术中是否出现并发症（如“术中出现低血压，经去氧肾上腺素纠正”“麻醉苏醒延迟2小时”）。

3.药物过敏史：明确记录过敏药物名称及反应（如“青霉素过敏，表现为皮疹伴瘙痒”“造影剂过敏，出现恶心、荨麻疹”）。

4.输血史：记录输血时间、类型及是否出现输血反应（如“2022年因消化道出血输注红细胞2U，无不良反应”）。

三、体格检查

1.生命体征：血压（左/右上肢，卧位/立位）：__________mmHg；心率：__________次/分；呼吸频率：__________次/分；体温：__________℃；血氧饱和度（吸空气/吸氧）：__________%。

2.营养状况：BMI=体重(kg)/身高(m)2：__________（正常18.5-23.9，超重24-27.9，肥胖≥28）；皮肤弹性（正常/减退/极差）；肌肉量（正常/减少/萎缩）；是否存在水肿（部位：双下肢/颜面部，程度：轻度/中度/重度）。

3.重要体征：意识状态（清醒/嗜睡/昏睡/昏迷）；体位（自主/强迫坐位/强迫侧卧位）；面容（急性病容/慢性病容/贫血貌/满月脸）。

4.专科体征：

-心血管系统：心界（正常/扩大）；心率（齐/不齐，是否有早搏）；心音（有力/减弱）；杂音（部位、性质、传导，如“心尖部3/6级收缩期吹风样杂音，向左腋下传导”）；双肺底是否有湿啰音（无/少量/中量/大量）；颈静脉怒张（无/有，肝颈静脉回流征阳性/阴性）。

-呼吸系统：胸廓（正常/桶状胸）；呼吸动度（对称/不对称）；语颤（正常/减弱）；叩诊（清音/过清音/浊音）；听诊（呼吸音清/减弱/消失，是否有干啰音、湿啰音、哮鸣音）。

-神经系统：肌力（0-5级，如“左下肢肌力4级”）；肌张力（正常/增高/减低）；病理征（巴氏征阳性/阴性）；认知功能（MMSE评分：__________，正常≥27）。

四、实验室及辅助检查

1.常规检查：

-血常规：血红蛋白（Hb）__________g/L（正常男130-175，女115-150）；白细胞（WBC）__________×10?/L（正常3.5-9.5）；血小板（PLT）__________×10?/L（正常125-350）。

-凝血功能：PT__________秒（正常11-14）；INR__________（