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眼科视光服务协议（2025年青少年近视防控服务费用）

甲方（服务提供方）：[机构名称]

法定代表人/负责人：[姓名]

统一社会信用代码/注册号：[号码]

地址：[地址]

联系电话：[电话]

乙方（服务接受方/患者监护人）：[姓名]

与服务对象关系：[关系，如：父母]

身份证号码：[号码]

地址：[地址]

联系电话：[电话]

服务对象信息：

姓名：[青少年姓名]

性别：[性别]

出生日期：[日期]

身份证号码（如适用）：[号码]

学校：[学校名称]

鉴于甲方拥有专业的眼科视光服务能力和资质，愿意为青少年提供近视防控服务；乙方愿意让服务对象接受甲方的眼科视光服务；根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，双方经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方为服务对象提供2025年度的青少年近视防控服务，具体包括但不限于：

(1)每年至少[次数]次的眼科全面检查，包括但不限于视力、电脑验光、综合验光、眼压、裂隙灯检查、眼底检查（必要时需散瞳）；

(2)基于检查结果的近视防控方案评估与个性化建议，可能涉及非药物干预指导、角膜塑形镜（OK镜）的验配及定期复查、特殊功能性镜片（如周边离焦镜片）的验配指导等；

(3)按约定频率（如每[时间间隔]个月或每[时间间隔]年）进行视力及眼健康状况的随访复查；

(4)提供与近视防控相关的健康教育和咨询；

(5)协议约定的其他服务项目。

1.2甲方应确保提供的服务符合国家相关医疗标准和规范，由具备相应资质的专业人员操作。

第二条服务期限

2.1本协议服务期限为自[起始日期]起至[终止日期]止，共计[年数]年。

2.2服务期限届满，如乙方愿意继续接受服务，需提前[时间]与甲方协商续签事宜。

第三条服务费用与支付

3.1本协议项下2025年度青少年近视防控服务的总费用为人民币[金额]元（大写：[大写金额]）。

3.2该费用包含协议第一条约定的[请列出费用包含的具体服务项目]，具体费用构成明细如下：

(1)基础检查费：人民币[金额]元；

(2)近视防控方案设计费：人民币[金额]元；

(3)[次数]次年度内常规复查费：人民币[金额]元；

(4)其他约定费用：人民币[金额]元；

（注：如费用包含配镜、特殊设备使用等，应在此列明或另行约定）

3.3乙方应于本协议签订之日起[时间]内，或按照甲方要求的时间节点，向甲方支付本协议约定的服务费用。

3.4支付方式：乙方可选择现金、银行转账、刷卡或甲方接受的其他电子支付方式支付费用。

3.5甲方在收到乙方全额费用后，应向乙方开具合法有效的发票。

3.6如服务费用中未包含的项目（例如：超出约定次数的复查、非协议推荐的特殊药品、定制化配镜等），甲方应及时告知乙方，乙方需另行支付相关费用，具体标准按照甲方公示的价目进行。

第四条双方权利与义务

4.1甲方的权利与义务：

(1)按照本协议约定的时间、内容和标准为服务对象提供专业服务；

(2)保证服务环境安全、卫生，服务人员具备相应资质；

(3)对服务对象的健康信息严格保密，遵守个人信息保护相关法律法规；

(4)定期向乙方反馈服务对象的视力及眼健康状况变化；

(5)有权要求乙方如实提供服务对象的健康信息和病史，并按时接受随访；

(6)妥善保管服务对象的相关检查记录和档案。

4.2乙方的权利与义务：

(1)有权要求甲方按照本协议约定提供服务，并有权监督服务质量；

(2)有权获取服务对象相关的眼健康咨询和指导；

(3)应保证向甲方提供的服务对象信息（包括健康史、过敏史、正在使用的药物等）真实、准确、完整；

(4)应按时带领服务对象接受约定的检查、方案指导和复查服务；

(5)应配合甲方工作人员进行必要的检查和操作；

(6)按时足额支付本协议约定的服务费用；

(7)爱护甲方设施设备，遵守甲方的规章制度。

第五条隐私保护

5.1甲方承诺将严格遵守国家法律法规及行业规范，保护服务对象及其监护人的个人信息和健康隐私。

5.2未经乙方（服务对象及其监护人）的书面同意，甲方不得将服务对象的个人信息和健康资料向任何第三方披露，但法律法规另有规定或为履行法定义务所必需的除外。

5.3甲方因提供服务需要在内部共享信息或进行统计分析时，将进行匿名化处理，确保无法识别到具体个人。

第六条违约责任

6.1若甲方未能按约定提供服务，或提供的服务存在重大瑕疵，影响服务对象健康，乙方有权要求减少相应费用或解除本协议，并要求甲方承担相应的赔偿责任。

6.2若乙方未能按时支付服务费用，