眼科视光服务协议（2025年青少年近视预防）.docxVIP

眼科视光服务协议（2025年青少年近视预防）

甲方（服务方）：[服务方全称]

统一社会信用代码/营业执照号：[服务方统一社会信用代码/营业执照号]

地址：[服务方地址]

联系电话：[服务方联系电话]

乙方（服务对象监护人）：[监护人姓名]

身份证号码：[监护人身份证号码]

地址：[监护人地址]

联系电话：[监护人联系电话]

（若服务对象为未成年人，则增加条款：服务对象：[青少年姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]，身份证号码：[若未成年人有身份证号填写]，监护人：乙方[监护人姓名]，系服务对象之[父母/法定监护人]，负责服务对象的全程服务事宜及责任承担。）

鉴于甲方拥有合法的眼科及视光服务资质，能够提供专业的青少年近视预防服务；乙方愿意为服务对象[青少年姓名]（以下简称“服务对象”）接受甲方的眼科视光服务；根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经友好协商，达成如下协议，以资共同遵守。

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意在协议有效期内，为服务对象提供以下针对2025年青少年近视预防的眼科视光服务：

（1）进行全面的眼部检查，包括但不限于裸眼视力、矫正视力、电脑验光、综合验光、眼压测量、裂隙灯显微镜检查、非接触式眼轴测量、角膜地形图检查等；

（2）根据检查结果，对服务对象的屈光状态、眼健康状况及近视发生发展风险进行专业评估；

（3）提供个性化的近视预防方案建议，包括用眼习惯指导、环境改善建议、增加户外活动时间建议等；

（4）协议期内包含[]次（具体次数）的定期随访复查服务，复查内容包括视力、屈光度等关键指标监测；

（5）提供与近视预防相关的健康知识教育；

（6）[如涉及其他服务，请根据实际情况补充，例如：根据评估结果，提供角膜塑形镜（OK镜）的验配服务，包括但不限于初验、复验、配镜指导和定期复查管理；或提供低浓度阿托品滴眼液使用的指导服务等。请明确说明此类服务的具体内容、频率和标准]。

1.2本协议约定的服务内容仅限于本协议第一条约定的范围，甲方不得随意增加服务费用或变更服务内容，如有需要变更，应事先征得乙方书面同意。

1.3服务地点为甲方位于[服务地点地址]的视光中心/眼科诊所。

第二条服务标准与要求

2.1甲方提供的服务应符合国家及行业相关标准，使用符合规定的检查设备和药品（如使用）。

2.2从事服务的视光师、验光师、医生等人员应具备相应的执业资格。

2.3甲方应建立服务对象的健康档案，并对服务过程中获取的服务对象信息严格保密。

第三条服务周期

3.1本协议服务周期自[起始年月日]起至[终止年月日]止，为期[]年/学期。

第四条服务费用与支付

4.1本协议项下的服务费用总额为人民币[]元（大写：[金额大写]）。

4.2费用构成明细：[详细列出各项费用，如检查费、材料费、验配费等]。

4.3付款方式：乙方应于本协议签订之日起[]日内，向甲方支付首期服务费人民币[]元；于服务周期开始后[]日内，支付剩余服务费人民币[]元。（或约定其他支付方式，如分次支付、按次收费等，需详细明确）。

4.4甲方应在收到乙方款项后，向乙方开具合法有效的发票。

第五条双方权利与义务

5.1甲方的权利与义务：

（1）按照本协议约定及时、准确地为服务对象提供眼科视光服务；

（2）保证服务人员具备相应资质，服务设备运行正常；

（3）对服务对象的检查结果进行专业分析，并给予明确的近视预防建议；

（4）按照约定的时间安排服务对象的随访复查；

（5）尊重服务对象及乙方的隐私，未经同意不得泄露相关信息；

（6）向乙方提供清晰的服务流程说明。

5.2乙方的权利与义务：

（1）有权要求甲方按照本协议约定提供服务，并监督服务质量；

（2）应按时足额支付本协议约定的服务费用；

（3）保证服务对象按时接受服务，并配合甲方完成各项检查；

（4）如服务对象为未成年人，监护人应确保服务对象在服务过程中的安全，并遵守甲方场所的规章制度；

（5）对服务对象的健康状况有义务如实告知甲方（特别是已知的眼部疾病史、过敏史、家族病史等）；

（6）如需变更服务对象或联系方式，应提前[]日书面通知甲方。

第六条隐私保护

6.1甲乙双方应对在本协议履行过程中知悉的服务对象个人健康信息及隐私承担保密义务，非因法律规定或获得乙方书面同意，不得向任何第三方泄露。

6.2甲方应采取必要的技术和管理措施，保障服务对象信息的安全。

第七条违约责任

7.1若甲方未能按本协议约定提供服务，或服务质量不符合标准，导致服务对象权益受损，甲方应承担相应的赔偿