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眼科视光配镜合同（2025年儿童视功能优化）

合同编号：[填写合同编号]

签订日期：______年______月______日

签订地点：[填写签订地点]

甲方（服务提供方）：[填写机构全称]

法定代表人/负责人：[填写姓名]

统一社会信用代码/注册号：[填写号码]

地址：[填写地址]

联系电话：[填写电话]

乙方（服务接受方）：[填写儿童父母或法定监护人姓名]

身份证号码：[填写身份证号码]

地址：[填写地址]

联系电话：[填写电话]

鉴于：

1.乙方确认其监护的儿童[填写儿童姓名]，性别[填写性别]，出生日期[填写出生日期]，存在需要通过专业视光服务进行视功能优化的情况，并希望获得甲方提供的“儿童视功能优化”专项服务；

2.甲方具有开展眼科视光服务的专业资质和能力，愿意为乙方儿童提供约定的服务。

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经友好协商，就乙方委托甲方为其实施“儿童视功能优化”服务事宜，达成如下协议，以兹共同遵守。

第一条服务内容与目标

1.1甲方为乙方儿童提供“儿童视功能优化”专项服务，具体包括但不限于：

(1)由专业视光师或眼科医生进行全面的视光健康检查，涵盖视力、屈光度（验光）、眼压、角膜地形图、眼底检查（根据年龄和情况）、调节功能、集合功能、辐辏功能、双眼视功能等；

(2)基于检查结果，对乙方儿童现有的视功能状况进行专业评估分析；

(3)根据评估分析，制定个性化的视功能优化训练方案，可能包括但不限于双眼视功能训练、调节功能训练、集合/辐辏训练、弱视训练、视觉信息处理训练等；

(4)提供制定方案指导下的视功能训练服务，包括现场指导或使用指定设备/软件进行训练；

(5)按约定周期进行复诊和效果跟踪评估，调整训练方案；

(6)提供与视功能优化相关的咨询服务。

1.2服务目标：通过约定周期的服务，旨在改善乙方儿童在检查中发现的特定视功能问题，如提升集合幅度、改善调节幅度、增强双眼协调能力、促进弱视恢复、缓解视疲劳症状等，以期达到更优的视觉质量和发展潜力。具体可量化的目标由双方在服务开始前根据评估结果协商确定。

第二条服务期限与安排

2.1本合同项下的“儿童视功能优化”服务总期限自______年______月______日起至______年______月______日止，共计[填写时长]。

2.2服务具体安排如下：

(1)初步检查与评估安排在合同签订后[填写天数]内完成；

(2)个性化训练方案于[填写日期]前确定并告知乙方；

(3)正式训练服务通常每周[填写次数]次，每次[填写时长]小时，具体时间安排双方另行协商确定，并需乙方提前预约；

(4)定期复诊安排在服务期间每[填写周期]进行一次；

(5)服务地点位于甲方[填写具体地址]的视光中心/眼科门诊。

第三条服务费用与支付方式

3.1本合同项下“儿童视功能优化”服务的总费用为人民币[填写金额]元（大写：[填写大写金额]）。

3.2该费用包含但不限于本合同第一条所述的各项检查、评估、方案制定、训练服务费、使用的相关材料费等。具体费用构成明细可由甲方另行提供说明。

3.3乙方应按以下方式支付服务费用：

(1)合同签订时，支付总费用的[填写百分比]%，即人民币[填写金额]元（大写：[填写大写金额]）；

(2)剩余[填写百分比]%的费用，即人民币[填写金额]元（大写：[填写大写金额]），在服务完成或合同解除时支付。

3.4支付方式：乙方可以通过[填写支付方式，如银行转账、现金等]方式将费用支付至甲方指定账户：

账户名称：[填写账户名称]

开户银行：[填写开户银行]

银行账号：[填写银行账号]

3.5乙方应按时足额支付服务费用，逾期支付的，每逾期一日，应按逾期支付金额的[填写比例]向甲方支付违约金。

第四条双方权利与义务

4.1甲方权利与义务：

(1)按照本合同约定和行业规范，为乙方儿童提供专业、安全、规范的视功能检查和训练服务；

(2)指派具备相应资质和经验的专业视光师或眼科医生负责乙方儿童的服务工作；

(3)保证服务场所的环境符合卫生和安全标准，保护乙方儿童的人身安全；

(4)对乙方儿童的个人健康信息及隐私严格保密，未经乙方同意不得泄露；

(5)负责建立和保管乙方儿童的视光健康档案，并妥善保管；

(6)有权按照本合同约定收取服务费用。

4.2乙方权利与义务：

(1)有权获得本合同约定的各项