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现代医院医疗质量管理与持续改进手册（2026精装版）

前言与编写说明本手册旨在对接2026版国家医疗质量标准，通过构建科学、规范的管理体系，确保医疗安全并推动服务品质持续提升。手册适用于全院行政管理部门、临床科室及医技单位。全书共分为八个部分，核心架构包括：管理体系与职责、患者安全目标、临床质量控制、护理质量管理、药事与医技质量、病历与信息管理、感控预防体系及PDCA持续改进评价。本书是医院实现管理标准化、决策科学化的行动纲领与实操指南。

目录

1.第一章：医疗质量管理组织架构与岗位职责

2.第二章：临床路径与单病种质量管理标准

3.第三章：十八项医疗质量安全核心制度落实手册

4.第四章：质量改进工具（PDCA、QCC）应用指南

5.第五章：临床科室标准化诊疗操作规范（SOP）

6.第六章：医疗安全不良事件报告与预警管理

7.第七章：患者安全目标管理实施方案

8.第八章：医院内部审计与质量检查评价体系

第一章：医疗质量管理组织架构与岗位职责

第一章：医疗质量管理组织架构与岗位职责

第一节总则

第一条为进一步规范医疗质量管理，落实医疗质量安全核心制度，根据《医疗质量管理办法》、《医疗机构管理条例》及2026年版《医院评审标准》，结合________医院实际情况，特制定本章程。

第二条医疗质量管理遵循“全员参与、全程监控、持续改进、患者安全”的原则。

第三条医院建立由医院医疗质量管理委员会、质量管理职能部门、科室医疗质量管理小组构成的医疗质量管理三级组织体系。

第二节医疗质量管理三级组织架构

第四条第一级：医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会是全院医疗质量管理的最高决策机构。

1.组成人员：由院长、分管副院长、相关职能部门负责人及临床、医技、护理专家组成。主任委员由院长________担任。

2.主要职责：

（1）制定全院医疗质量管理的目标、规划及年度工作计划。

（2）定期召开质量评审会议，审定医疗质量管理制度及标准。

（3）对全院重大医疗质量安全事件进行调查、分析与定性。

（4）审定医疗质量改进奖惩方案及绩效考评结果。

第五条医院医疗质量管理委员会下设专项委员会：

1.伦理委员会：负责医疗技术、临床研究及伦理审查。

2.药事管理与药物治疗学委员会：负责临床药事质量控制。

3.医院感染管理委员会：负责感控质量与职业暴露管理。

4.病案管理委员会：负责病案书写质量与归档管理。

5.输血管理委员会：负责临床用血安全与评价。

6.护理质量管理委员会：负责全院护理质量监控。

第六条第二级：质量管理职能部门

医院设立医疗质量管理部（或质控科）作为常设办事机构。

1.组成人员：科长________及专职质控人员若干名。

2.主要职责：

（1）负责落实医院医疗质量管理委员会的决策。

（2）收集各科室质量监控指标，进行月度、季度分析评价。

（3）应用PDCA、品管圈、根本原因分析（RCA）等管理工具，指导科室进行持续改进。

（4）组织开展医疗质量交叉检查与专项考核。

第七条第三级：科室医疗质量管理小组

科室主任是本科室医疗质量的第一责任人。

1.组成人员：由科室主任、护士长、质控医生、质控护士组成。组长由科主任________担任。

2.主要职责：

（1）贯彻执行医院各项质量标准和核心制度。

（2）制定本科室质量管理细则及年度改进计划。

（3）对科室运行的医疗指标（如非计划再次手术、危急值处理、并发症率等）进行实时监控。

（4）每月召开一次科室质控会议，记录缺陷并落实整改措施。

第三节岗位职责描述

第八条医院院长职责

1.履行医院医疗质量第一责任人职责。

2.确保医院资源投入能够满足医疗质量与安全改进的需求。

3.每年至少主持召开________次全院性医疗质量工作会议。

第九条职能部门质控专员职责

1.每日深入临床科室，督导查房、病例讨论及手术分级执行情况。

2.负责医疗质量信息的统计、汇总及报送工作。

3.协助组织医疗技术临床应用准入的审核。

第十条科室质控医师职责

1.负责本科室病历书写、医嘱执行的初级质检。

2.整理科室质量管理台账，记录改进过程。

3.对本科室发生的差错事故及隐患及时上报。

第十一条临床科室主任职责

1.负责落实本科室人员岗位职责和权限分配。

2.组织科室人员参加质量管理知识培训。

3.负责组织本科室重大抢救、疑难病例及死亡病例的讨论工作。

第四节运行与监督机制

第十二条医院实行医疗质量定期公示制度，每季度通过________（如OA、院周会、简报）发布《医疗质量与安全监测分析报告》。

第十三条评价与考核机制：

1.医院将医疗质量考核结果与科室绩效工资挂钩，权重占比不低于________%。

2.对发生