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老年人住院护理评估与记录

老年综合评估：护理安全的基石老年综合评估（ComprehensiveGeriatricAssessment,CGA）是一种多学科、多维度的诊断过程，用于评估老年人的身体健康、心理状态、功能能力及社会环境。这一评估体系是现代老年护理的核心基础，为制定个性化护理计划提供科学依据。通过系统化的评估，医护团队能够早期识别并预防跌倒、压疮、营养不良、谵妄等老年人常见的护理风险。武汉市东湖医院的实践数据显示，实施规范化老年综合评估后，护理安全事件发生率显著下降，患者及家属满意度明显提升。评估不仅关注疾病本身，更重视功能状态的维护与改善，帮助老年患者在住院期间保持最佳的生活质量和独立性。

评估对象与适用范围主要评估对象60岁以上老年住院患者，特别是存在失能、失智、多病共存（共病）、多重用药等复杂健康问题的高龄患者群体重点关注人群日常生活活动能力受限者认知功能障碍患者营养不良风险者既往跌倒史患者多重慢性病患者动态监测机制住院期间实施持续性、动态性评估，根据患者病情变化及时调整护理计划，确保护理措施始终符合患者当前的健康状态和需求

评估内容详解日常生活能力评估评估基本日常生活活动能力（ADL）包括进食、洗澡、穿衣、如厕、行走、转移等；以及工具性日常生活活动能力（IADL）包括购物、做饭、服药管理、财务管理等高级功能精神与认知评估使用标准化量表评估认知功能、情绪状态、精神行为症状，及早发现谵妄、抑郁、焦虑等常见精神心理问题，为心理护理干预提供依据营养与吞咽评估通过体重监测、生化指标、营养风险筛查工具评估营养状况；评估吞咽功能，预防误吸和吸入性肺炎，指导个性化营养支持方案跌倒与压疮风险评估使用标准化评估工具识别跌倒高风险患者，评估皮肤完整性和压疮发生风险，制定针对性预防措施，降低不良事件发生率

老年人综合评估流程图01多维度数据采集收集患者病史、用药史、家族史、社会支持等全面信息02标准化量表应用使用国际公认的评估工具进行系统化评估03多学科团队评议医师、护士、康复师、营养师等共同分析评估结果04个性化护理计划制定基于评估结果制定针对性护理干预措施05持续监测与动态调整定期复评，根据病情变化优化护理方案

法规与标准依据国家及地方法规标准天津市养老机构健康档案管理规范（DB12/T983—2020）：明确健康档案的建立、记录、归档等管理要求北京市老年友善医院评定技术规范：提出老年友善文化、管理、服务、环境的综合要求国家护理质量控制指标：涵盖压疮、跌倒、非计划性拔管等关键质量指标这些法规和标准为老年人住院护理评估与记录提供了明确的规范指引，确保护理服务的科学性、规范性和安全性，保障老年患者的合法权益。

评估工具与量表介绍1MZ039老年人能力评估标准民政部发布的标准化评估工具，用于全面评估老年人的自理能力、认知能力、精神状态和社会参与能力，为养老服务分级提供依据2Barthel指数（BI）国际通用的日常生活活动能力评估量表，包含10个项目，总分100分，评估进食、洗澡、修饰、穿衣、大小便控制、如厕、床椅转移、行走、上下楼梯等功能3简易精神状态检查（MMSE）快速筛查认知功能的工具，评估定向力、记忆力、注意力、计算力、语言能力等，总分30分，可早期识别认知障碍4营养风险筛查工具（MNA）微型营养评估量表，包括筛查和评估两部分，可识别营养不良或存在营养不良风险的老年人，指导营养干预措施

评估时间节点1入住初评患者入住24小时内完成首次全面评估，建立基线数据2七日观察新入住老年人前七日进行密切观察与记录，动态监测适应情况3定期复评每年至少一次全面体检及综合评估，长期住院患者每季度复评4病情变化时病情明显变化、手术前后、跌倒等事件发生后立即进行复评5出院评估出院前进行最终评估，制定出院计划和后续护理建议

评估中的医护协作医师职责负责完成全面体格检查，出具体检报告，明确诊断，制定医疗方案，评估用药安全性护理人员职责完成生活自理能力评估、认知评估、营养评估、风险评估，撰写护理日志，执行护理计划家属与代理人参与提供患者既往病史和生活习惯信息，参与评估过程，共同制定护理计划，签署知情同意多学科团队的紧密协作是确保评估全面、准确的关键。定期召开病例讨论会，整合各专业意见，为患者提供连续、协调的护理服务。护理人员作为与患者接触最密切的群体，在评估中发挥着观察者、记录者和协调者的重要作用。

第二章护理记录规范与实践

健康档案内容构成基础信息登记表包含患者姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、紧急联系人、既往病史、过敏史等基本资料能力评估报告生活自理能力、认知功能、精神状态、营养状况等各项评估结果及评分知情告知书护理服务内容、收费标准、注意事项、风险告知等，需患者或代理人签字确认体检报告单入院体检及定期体检的各项检查结果，包括血常规、生化、影