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2211C1急诊急救服务记录

在急诊医疗服务体系中，C1急诊急救服务记录扮演着至关重要的角色。它不仅是对患者在急诊就诊期间接受的诊疗行为的客观、完整、及时、准确的文字记载，更是医疗质量与安全的直接体现，是医患沟通的重要依据，也是后续医疗行为、医疗纠纷处理及医学科研教学不可或缺的原始资料。一份规范、详实的C1记录，能够清晰地展现急诊救治的全过程，为患者的后续治疗提供坚实基础。

C1急诊急救服务记录的定义与目的

C1急诊急救服务记录，特指在急诊抢救区域（通常指抢救室）对急危重症患者实施紧急医疗救治过程所形成的专项医疗文书。其核心目的在于：

1.客观反映病情：准确记录患者入院时的初始状态、生命体征、主要症状与体征，为诊断和治疗决策提供第一手资料。

2.规范医疗行为：确保急救措施的实施有章可循、有据可查，体现医疗行为的规范性和专业性。

3.保障医疗安全：通过详实记录，追溯诊疗过程，及时发现和纠正潜在的医疗风险，保障患者安全。

4.促进医患沟通：清晰的记录有助于向患者及家属解释病情、诊疗措施和预后，减少信息不对称带来的误解。

5.提供法律依据：在涉及医疗争议或法律诉讼时，完整规范的记录是重要的法律证据。

6.支持教学科研：优质的急诊记录是临床教学、经验总结和医学科研的宝贵素材。

C1急诊急救服务记录的主体与核心要素

C1急诊急救服务记录的主体通常由参与一线抢救的医护人员共同完成，以接诊医师为主导，护理人员配合记录生命体征、执行医嘱等情况。其核心要素应至少包含以下内容：

1.患者基本信息：如姓名、性别、年龄、联系电话、就诊时间（精确到分钟）、送达方式（步行、家属送入、120急救车等）。

2.主诉与简要病史：扼要记录患者或陪同者陈述的最主要症状、持续时间，以及与本次发病相关的重要既往史、过敏史。

3.体格检查：重点记录生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度），以及与主诉相关的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。急诊检查讲究快速、重点突出。

4.辅助检查结果：及时记录抢救过程中所做的床旁或急诊检查结果，如心电图、血常规、生化、凝血功能、影像学检查（X线、CT等）的初步报告或关键数据。

5.初步诊断与诊断依据：根据病史、体格检查和初步辅助检查结果做出的初步诊断，并简述主要诊断依据。

6.急救措施与病情变化：这是C1记录的核心部分。需详细记录所采取的各项急救措施，包括：

*呼吸支持（如吸氧方式、氧流量、气管插管的指征、过程、呼吸机参数设置）。

*循环支持（如建立静脉通路的部位、液体种类和量、血管活性药物的应用）。

*药物治疗（药物名称、剂量、给药途径、时间、频次）。

*其他特殊处理（如心肺复苏、除颤、洗胃、胸腔闭式引流等）。

*同时，需动态记录患者病情变化、生命体征的波动、对治疗的反应。

7.医患沟通记录：记录与患者家属（或患者本人，如清醒）关于病情危重程度、诊疗方案、可能风险及预后的沟通情况，重要告知需有家属签字确认。

8.去向与交班记录：患者经抢救后的去向，如住院、手术、转入ICU、离院（自动出院需谨慎并记录原因及告知风险）或死亡。若移交其他科室，应有简要的病情及抢救经过交班记录。

9.记录者签名：参与抢救的医师、护士均需签名，并注明职称或资质。

C1急诊急救服务记录的质量要求

一份高质量的C1急诊急救服务记录应符合以下要求：

1.及时性：抢救工作一旦启动，记录应同步或尽早完成，避免因时间拖延导致重要信息遗忘或混淆。对于急危重症患者，应在抢救结束后规定时间内（通常为抢救结束后即刻或数小时内）完成完整记录。

2.准确性：数据真实可靠，药物剂量、时间、操作等务必准确无误，避免模糊不清的描述。

3.客观性：如实记录观察到的情况和所执行的操作，避免主观臆断。

4.完整性：核心要素齐全，过程描述清晰，不遗漏关键抢救步骤和病情变化节点。

5.规范性：使用医学术语，字迹清晰（手写时），语句通顺，逻辑严谨。对于修改之处，应规范修改并签名。

6.连续性：对于抢救时间较长或病情复杂的患者，记录应体现病情发展和治疗措施的连续性。

书写要点与注意事项

1.时间观念：急诊工作分秒必争，记录中的时间节点至关重要，能清晰反映抢救的节奏和时效性。

2.“三查七对”体现：药物使用、输血等关键操作的记录，应能间接反映“三查七对”制度的执行。

3.重点突出：在全面的基础上，突出对病情判断和治疗决策有重要影响的信息。

4.客观描述：例如，描述意识状态用“神志清楚”、“嗜睡”、“昏睡”、“昏迷（GCS评分X分）”，而非简单的“病情危重”。

5.避免口语化：使用规范的医学书面语。

6.沟通记录的重要性：对于病情