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第35卷第10期

2024年10月江苏卫生事业管理·1423·

医院病历归档完整率影响因素分析

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熊艳，康璇，居蓉

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（南京市江宁医院、南京医科大学附属江宁医院病案室；院办，江苏南京211100）

［摘要］目的：为了提高出院患者病历归档完整率，分析终末病案的主要缺陷及原因，为制定行之有效的整改措施提供参考

依据。方法：病案室编码组调取时间为2023年6-12月的归档病案，共计48369份，病案室编码员对全院归档病案进行完整性

质控，包括病案中是否缺页、病案内容是否缺项、医患双方签名是否完整、授权委托书是否规范、病程记录中上级签名是否完整

等。结果：48369份病案中，问题病案有1850份，缺陷率为3.82%。主要缺陷为入院记录生命体征不全（38.54%），打印不全或

内容缺项（12.65%），各类同意书签名不规范（患方因素22.38%，医方因素15.08%），病程记录中查房签名错误（8.49%），授权委

托书不规范（2.86%）。结论：院方需结合终末病案质量管理实际，加强病历书写规范培训，形成质控闭环，提高医生对病案质

量的法律意识，建立奖惩制度，提高病历归档完整率。

［关键词］病历归档完整率；编码员；卫生管理

［中图分类号］R197.39［文献标志码］A［文章编号］1005-7803（2024）10-1423-03

病案是医务人员对医疗活动的记录，在医疗、原因，以持续改进病案质量，争取2025年末之前实

科研、教学、管理中具有重要作用。近年来，病案的作现出院患者病案归档率达到98%以上。

用愈发重要，不仅是患者商业保险、伤残鉴定、婚姻关

1资料与方法

［1］

系、遗产继承、人身伤害等事件中的重要法律依据，

更是作为重点专科评审、三级公立医院绩效考核、1.1资料来源

等级医院评审的重要数据来源。病案质量是医院选取2023年6-12月的归档病案，共计48369

医疗质量、技术水平、管理能力的综合体现，是医院份，对终末归档病案进行完整性质控。

［2］

管理的重要内容。且病案质量与患者、医务人员、1.2方法

［3］

医院的切身利益息息相关。2021年1月国家卫健2023年6月开始，由病案室5名编码员在对病

委发布了《病案管理质量控制指标（2021年版）》，以案首页进行编码质控的同时进行完整性质控，依据

进一步加强医疗管理质量，规范临床诊疗行为，促原卫生部颁布的《病案质量书写基本规范（2010

进医疗服务的标准化、同质化。我院结合自身实际版）》及《病历书写基本规范》等相关规定进行检查，

情况，充分利用病案管理指标开展质量管理工作，根据错误类别分为以下六大类：生命体征未填写完

以期提升病案内涵质量。医院优化院科两级病案整、病历缺项、各类同意书签名不规范（医方因素）、

质检管理方案，将病历归档质量相关指标交由病案各类同意书签名不规范（患方因素）、授权委托书不

室完成，其中包括两日归档率、出院患者病历归档规范、病程记录中查房签名错误。因编码员在进行

完整率、主要诊断填写与编码准确率、主要手术填首页编码质控时需通读病历，可以发现病历中的一

写与编码准确率六项指标，其中五项已在常规开些明显问题，因此由编码员在进行首页编码同时开

展，病历归档完整率存在问题，亟待解决。医院创展完整性质控以提高病历归档完整率。

新性地提出由病案室编码员在归档时对终末病案进1.3统计

行完整性质控，编码员亦是质控员。完整性质控是指应用Excel归纳整理数据，采用SPSS2.0统计

检查病案中是否缺页、病案内容是否缺项、医患双方软件对数据进行分析