医院门诊外购药品知情同意书.docx

医院门诊外购药品知情同意书

双方基本信息

医方

机构名称：[医院全称]

联系地址：[医院地址]

联系电话：[电话号码]

负责人：[负责人姓名]

资质证明：[医疗机构执业许可证编号等相关资质文件编号]

患方

患者姓名：[患者姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

身份证号：[身份证号码]

联系地址：[患者居住地址]

联系电话：[电话号码]

家属姓名：[家属姓名]（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（