重症医学科危重病人外出检查知情同意书.docx

重症医学科危重病人外出检查知情同意书

一、双方基本信息

（一）医方

医方为[医院名称]重症医学科，科室地址位于[具体地址]。科室联系电话：[电话号码]。负责本次危重病人外出检查的医护人员如下：

医生：姓名[医生姓名]，职称[医生职称]，联系电话[医生电话]。该医生从事重症医学临床工作[X]年，具备丰富的危重病人救治和转运经验，擅长处理各类危重症的紧急情况。

护士：姓名[护士姓名]，职称[护士职称]，联系电话[护士电话]。该护士在重症医学科工作[X]年，熟练掌握各种急救设备的使用和危重病人的护理要点。

（二）患方

患者姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[患者年龄]

病历号：