医院自带药品知情同意书.docx

医院自带药品知情同意书

一、双方基本信息

（一）医方

1.医疗机构名称：[医疗机构全称]

2.地址：[详细地址]

3.联系电话：[电话号码]

4.负责人：[负责人姓名]

5.资质说明：本医疗机构持有合法有效的《医疗机构执业许可证》，具备开展相关医疗服务的资质和能力。医护人员均具备相应的执业资格证书，其中医生[X]名，护士[X]名，药师[X]名。医生中具有高级职称者[X]名，中级职称者[X]名；护士中具有主管护师职称者[X]名，护师[X]名。

（二）患方

1.患者姓名：[患者姓名]

2.性别：[性别]

3.年龄：[年龄]

4.地址：[详细地址]

5.联系电话：[电话号码