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医疗保险业务流程操作手册（标准版）

第一章总则

第二章医疗保险业务基本流程

第三章医疗保险申请与审核流程

第四章医疗保险支付与结算流程

第五章医疗保险理赔与争议处理流程

第六章医疗保险信息管理与数据安全

第七章医疗保险业务培训与操作规范

第八章附则

第1章总则

一、医疗保险业务流程操作手册（标准版）总则

1.1本手册旨在规范医疗保险业务的全流程操作，确保医疗保险的公平、公正、高效运行，提升参保人员的获得感和满意度。本手册适用于医疗保险定点医疗机构、定点药店、参保人员及相关部门的业务操作，是开展医疗保险业务的重要依据。

1.2根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗保险药品目录》《中华人民共和国基本医疗保险诊疗项目目录》《中华人民共和国基本医疗保险医疗服务设施项目目录》等法律法规及国家医保局发布的相关标准，本手册明确了医疗保险业务的流程、操作规范、责任划分及监督管理等内容。

1.3本手册所涉及的医疗保险业务主要包括以下内容：

-医疗保险参保登记与信息管理；

-医疗保险费用结算与支付；

-医疗保险基金的收支管理；

-医疗保险服务协议的签订与履行；

-医疗保险业务的稽核与审计；

-医疗保险业务的信息化管理与数据安全。

1.4根据国家医保局发布的《医疗保险业务操作规范（2023年版）》，本手册遵循“统一标准、分级管理、动态更新”的原则，确保医疗保险业务的规范性、可操作性和适应性。

1.5本手册所涉及的医疗保险业务流程，应遵循以下基本原则：

-公平公正：确保所有参保人员在同等条件下享受医疗保险待遇；

-高效便捷：提升医保服务效率，优化参保人员就医购药体验；

-安全可控：保障医保基金安全，防范资金滥用；

-依法合规：严格遵守国家法律法规及医保政策，确保业务合法合规。

1.6本手册适用于以下主体：

-医疗保险定点医疗机构；

-医疗保险定点药店；

-医疗保险参保人员；

-医保经办机构；

-医保监管部门；

-医保信息化系统运营单位。

1.7本手册的制定与实施，应结合国家医保局发布的《医疗保险业务操作规范（2023年版）》《医疗保险业务信息系统建设指南》等相关文件，确保操作流程与政策要求一致。

1.8本手册所引用的法律法规、政策文件及标准，如有更新，应及时修订本手册，确保其内容与最新政策相一致。

1.9本手册的实施，应建立相应的监督机制，确保各相关方按照本手册执行业务操作，及时发现并纠正执行中的问题，保障医疗保险业务的顺利运行。

1.10本手册的版本管理应遵循“版本号+日期+内容摘要”的原则，确保各版本信息准确、完整，便于追溯和管理。

1.11本手册的使用应遵循“谁使用、谁负责”的原则，各相关单位应建立健全业务操作记录和档案，确保业务流程可追溯、可审计。

1.12本手册的编制、修订及发布，应由国家医保局或授权机构统一组织，确保其权威性和专业性。

1.13本手册的实施，应结合信息化手段，建立医保业务系统，实现业务流程的自动化、标准化和智能化管理，提升医保服务质量和效率。

1.14本手册的执行，应定期开展培训与考核，确保相关人员熟悉并掌握相关操作流程和政策要求，提升业务操作能力。

1.15本手册的实施，应接受医保监管部门的监督检查，确保其符合国家医保政策及法律法规要求，保障医保基金安全和医保服务质量。

1.16本手册的解释权和修订权属于国家医保局，任何单位或个人如对本手册内容有异议，可向国家医保局提出书面意见，国家医保局将根据实际情况进行修订。

1.17本手册自发布之日起施行，如有需要，国家医保局将根据实际情况发布修订版，以确保其内容与政策要求一致。

1.18本手册的实施，应结合国家医保局发布的《医疗保险业务操作规范（2023年版）》《医疗保险业务信息系统建设指南》《医疗保险业务稽核与审计操作规范》等文件，确保操作流程与政策要求一致。

1.19本手册的实施应加强信息化管理，确保医保业务数据的准确、完整、安全和可追溯，提升医保服务的信息化水平。

1.20本手册的实施应注重服务优化，提升参保人员的就医购药体验，增强医保服务的获得感和满意度。

第2章医疗保险业务基本流程

一、医疗保险业务流程操作手册（标准版）

1.1业务流程概述

医疗保险业务流程是保障参保人基本医疗权益的重要制度安排，其核心目标是实现医疗资源的合理配置与公平分配，确保参保人享有稳定、可持续的医疗保障。根据《中华人民共和国社会保险法》及相关政策规定，医疗保险业务流程涵盖参保登记、费用结算、待遇支付、信息管理等多个环节，形成一个完整的闭环管理机制。

根据国家医保局发布的《2023年全国医保工作情况通报》，截至2023年底，全国基本医疗保险参保人数超过13.6