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行政处罚听证申请书范例

申请人基本信息

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

通信地址：

标的案件的基本情况

案件名称：

案件备案号：

简要案情：

申请人的申诉理由

对事实的异议（申诉人认为行政机关认定的事实不属实的理由）

对证据的异议（申诉人认为行政机关采信的证据不属实或者不完整的理由）

申诉人的陈述和申辩意见

相关法律法规的解释和适用

申请人的证据和材料清单

证明申请人当事人资格的相关材料

证明申请人行为的相关材料

提供申请人对事件的陈述和申辩意见的相关材料

客观证据或者生产经营活动的相关材料

申请人对听证的请求

要求听证时间、地点和形式

要求听证主持人和听证员

要求列席的代表和人数

要求通知、传递材料和文书送达的方式

申请人签名

以上为本人对此案件的申诉理由和请求听证的申请书，保证所提供的资料真实无误。

申请人签名：（签名）

日期：（年月日）