口腔正畸知情同意书范本.docx

口腔正畸知情同意书范本

为保障您在口腔正畸治疗过程中的知情权、选择权及合法权益，根据《医疗纠纷预防和处理条例》《处方管理办法》等相关法律法规要求，经治医生需向您充分说明治疗相关信息，您在完全理解并自愿选择的基础上签署本文件。

一、患者基本信息确认

您的姓名：________（需手写确认）

性别：________

年龄：________岁

联系方式：________（仅用于治疗相关通知，本院承诺严格保护患者隐私）

主诉（由您陈述的主要需求）：________（需手写简要描述，如“牙齿排列不齐要求矫正”“前牙外突影响美观”等）

二、治疗前评估与诊断依据

经治医生已通