受试者知情同意书【模板】.docxVIP

受试者知情同意书【模板】

一、双方基本信息

（一）研究者信息

1.身份：[此处填写研究者的具体身份，如某医院某科室医生、某大学某专业研究人员等]

2.联系方式：

联系电话：[具体电话号码]

电子邮箱：[具体邮箱地址]

（二）受试者信息

1.姓名：[由受试者填写]

2.性别：[由受试者填写]

3.年龄：[由受试者填写]

4.联系方式：

联系电话：[由受试者填写]

电子邮箱：[由受试者填写]

二、活动目的、背景及具体流程

（一）活动背景

在当今医学和教育领域，为了推动科学研究的发展，提高医疗水平和教育质量，许多研究和实验项目正在不断开展。本活动旨在[详细阐述活动开展的背景和大环境，例如在某类疾病的治疗方面，现有的治疗方法存在一定局限性，或者在教育领域，某种传统教学模式效果不佳等情况]。通过本活动的开展，有望为解决相关问题提供新的思路和方法。

（二）活动目的

本次活动的主要目的是[明确写出活动想要达成的目标，如探索某种新的治疗方法对某疾病的疗效，或者研究某种新的教学策略对学生学习成绩和能力的提升效果等]。具体而言，我们希望通过收集相关数据和信息，分析比较不同条件下的结果，以验证[具体的研究假设或教学理念]。

（三）具体流程

1.筛选阶段

研究者将首先对所有有意参与本活动的受试者进行初步筛选。筛选过程将包括询问受试者的基本健康状况（如是否患有某些特定疾病、是否有过敏史等）或学习情况（如学习成绩、学习习惯等），并进行必要的检查或测试（如医学研究中的身体检查、教育实验中的知识测试等）。

只有符合本次活动纳入标准且不符合排除标准的受试者才能进入正式的活动阶段。纳入标准将明确列出适合参与活动的条件，例如年龄范围、疾病类型和程度、学习水平等；排除标准则会说明哪些情况的受试者不能参与，如患有严重的其他疾病、正在接受其他可能影响活动结果的治疗等。

2.分组阶段

根据活动的设计，符合条件的受试者将被随机分配到不同的组中。在医学研究中，可能会分为实验组和对照组，实验组接受新的治疗方法，对照组接受传统的治疗方法或安慰剂；在教育实验中，可能会分为不同的教学策略组，每组采用不同的教学方法进行教学。

分组过程将严格遵循随机化原则，以确保每组受试者的特征尽可能相似，减少因分组不均而导致的结果偏差。

3.实施阶段

医学研究

实验组的受试者将按照预定的治疗方案接受新的治疗。治疗过程可能包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等，具体的治疗方式和剂量将根据研究方案严格执行。在治疗过程中，研究者将密切关注受试者的身体反应和病情变化，定期进行检查和评估，如血液检查、影像学检查等。

对照组的受试者将接受相应的对照处理。如果是安慰剂对照，受试者将服用外观与治疗药物相同但无治疗作用的安慰剂；如果是传统治疗对照，受试者将按照传统的治疗方法进行治疗。同样，研究者也会对对照组受试者进行定期的检查和评估。

教育实验

不同教学策略组的教师将按照各自的教学方案进行教学。新的教学策略组将采用创新的教学方法，如小组合作学习、项目式学习等；传统教学组将采用常规的教学方法。在教学过程中，教师将记录学生的课堂表现、作业完成情况等。

同时，研究者将定期对学生进行学习效果评估，如进行知识测试、问卷调查等，以了解学生在不同教学策略下的学习进展和变化。

4.随访阶段

在活动结束后的一段时间内，研究者将对所有受试者进行随访。随访的时间间隔和方式将根据活动的性质和要求确定。在医学研究中，随访可能包括电话随访、门诊复查等，以了解受试者的病情是否复发、治疗效果是否持续等情况；在教育实验中，随访可能通过问卷调查或与学生及家长的沟通，了解学生在活动结束后的学习态度和学习成绩的持续变化。

三、参与者风险（附应对措施）与客观受益

（一）参与者风险及应对措施

1.医学研究

身体不适

风险：新的治疗方法可能会引起一些身体不适，如药物的副作用可能导致恶心、呕吐、头晕等症状，手术治疗可能会有术后疼痛、感染等风险。

应对措施：研究者在治疗前将详细告知受试者可能出现的不良反应，并在治疗过程中密切观察受试者的身体状况。一旦出现不适症状，将及时采取相应的治疗措施，如调整药物剂量、给予对症治疗等。同时，医院具备完善的医疗设施和专业的医疗人员，能够及时处理各种突发情况。

病情恶化

风险：虽然新的治疗方法是基于科学研究设计的，但仍有可能出现治疗无效甚至病情恶化的情况。

应对措施：如果在治疗过程中发现受试者的病情恶化，研究者将立即停止当前的治疗方案，为受试者提供最佳的补救治疗措