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2026年医疗质量控制工作计划范文

2026年医疗质量控制工作以“强基础、抓重点、促规范、提效能”为总体思路，围绕患者安全、诊疗规范、服务效率三大核心目标，以制度优化、流程再造、信息化赋能、全员培训为主要抓手，构建“全周期、全环节、全要素”的质量管控体系，切实提升医疗服务同质化水平，为患者提供更安全、更高效、更优质的医疗服务。具体工作计划如下：

一、深化制度体系建设，夯实质量管控基础

以国家最新发布的《医疗质量安全核心制度要点》《医院评审标准（2025年版）》为依据，结合医院实际运行情况，全面梳理现有质量管理制度，重点完成以下工作：一是修订《医疗质量安全管理委员会工作规则》，明确委员会下设医疗、护理、药事、院感等专业组的职责分工，将每月专题会议与季度综合分析会相结合，强化多学科协同决策机制；二是完善《临床科室质量与安全管理小组工作指南》，细化科室质控小组的人员构成（要求科主任任组长、医疗组长/护士长任副组长、3-5名核心成员）、工作频次（每周自查、每月总结、每季度上报）及考核标准（将科室质控指标完成情况与绩效分配、评优评先直接挂钩）；三是制定《医疗质量问题分级处置办法》，将质量问题按严重程度分为Ⅰ类（重大安全事件）、Ⅱ类（流程缺陷）、Ⅲ类（文书规范性问题），明确不同级别问题的上报时限（Ⅰ类事件30分钟内上报医务部、Ⅱ类事件24小时内提交分析报告、Ⅲ类问题在科室周会上通报）、整改要求（Ⅰ类事件需3日内完成根本原因分析并制定改进计划、Ⅱ类事件需1周内完成流程优化、Ⅲ类问题需即时整改）及责任追究机制（对重复发生的Ⅰ类事件，科主任需向院质量安全管理委员会做专题汇报）。

二、聚焦重点领域攻坚，突破质量提升瓶颈

针对2023-2025年质控数据中暴露的突出问题（如围手术期管理不规范、危急值处置延迟、病历内涵质量不足等），2026年重点推进以下专项提升行动：

（一）围手术期质量提升行动

1.优化术前评估流程：推行“三级评估+多学科会诊”模式，对手术风险分级（NRS-2002≥3分、ASA分级≥Ⅲ级）的患者，要求主刀医师、麻醉医师、患者主管医师共同完成术前评估，涉及心、肺、肾等重要脏器功能异常的病例，需在术前48小时内组织相关科室会诊并形成书面意见，医务部每月抽取50份手术病历进行评估记录完整性检查，未达标的科室当月质控扣分。

2.强化术中关键环节管控：在手术室推行“手术安全核查双确认”制度，即麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个节点，由手术医师、麻醉医师、巡回护士分别核对患者信息、手术部位、器械物品清点结果，核对过程需同步录入电子病历系统，未完成核对的手术不得开始或结束，信息系统将自动拦截未完成核查的手术记录提交。

3.规范术后管理：制定《术后24小时重点观察指标清单》，明确生命体征监测频率（全麻患者术后2小时内每30分钟监测1次，椎管内麻醉患者术后4小时内每小时监测1次）、引流管管理标准（腹腔引流管每日引流量＞500ml需立即报告主治医师）、疼痛评分干预阈值（NRS评分≥4分需启动镇痛方案调整），护理部与医务部联合开展术后管理专项检查，每季度抽取100份手术患者病历及护理记录，重点检查指标监测的及时性和干预措施的规范性。

（二）危急值全流程管理优化

1.动态调整危急值项目及阈值：组织临床、检验、影像、急诊等科室专家，结合《危急值临床应用专家共识》及医院近3年危急值处置数据，修订《危急值项目清单》，新增“血气分析中乳酸＞4mmol/L”“CT提示急性大面积脑梗死（ASPECTS评分≤6分）”等12项危急值指标，删除临床意义不明确的“尿常规中尿胆原±”等3项指标，新清单于2026年3月1日起执行。

2.升级信息化预警功能：在医院信息系统（HIS）中开发“危急值智能追踪模块”，检验、影像检查结果达到危急值阈值时，系统自动向主管医师、值班医师、科室护士长手机推送预警信息（含患者姓名、床号、检查项目、结果值、建议处置时间），同时在医生工作站界面弹出红色警示框；若30分钟内未查看预警信息，系统自动向医务部质控岗发送提醒，由质控人员电话督促处理。

3.建立处置效果评价机制：每月统计危急值处置及时率（要求≥98%）、处置措施规范性（要求≥95%，重点检查是否记录处置时间、具体措施及复查结果），对连续2个月处置及时率＜95%的科室，由医务部组织科主任、责任医师进行专项培训；对因处置延迟导致不良后果的，按《医疗质量问题分级处置办法》Ⅰ类事件处理。

（三）病历内涵质量专项提升

1.明确病历书写核心要求：制定《住院病历书写质量评分细则（2026版）》，将评分项细化为3大类12小项（病史采集20分、病情评估30分、诊疗计划40分、文书规范10分），重点强化“三级查房记录的时效性与针对