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医疗责任合同协议书
甲方（医疗机构）：[医疗机构全称]
法定代表人/授权代表：[姓名]
地址：[医疗机构地址]
联系电话：[医疗机构联系电话]
乙方（患方）：[患者姓名]，性别：[男/女]，年龄：[年龄]，身份证号/护照号：[证件号码]，住址：[患者住址]
（若乙方为患者授权的近亲属，需写明与患者关系，并提供患者身份证复印件及授权委托书复印件）
鉴于乙方因[简述病情或原因]于[日期]在甲方处就诊，拟接受[具体医疗服务项目，如：门诊诊疗、住院治疗、手术名称等]服务，根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公
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