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医疗技术临床应用评价表.docx

医疗技术临床应用评价表.docx

    医疗技术临床应用评价表

    一、基础信息

    技术名称

    技术类别

    □常规技术□限制类技术□高风险技术□新技术（开展不足1年）

    应用科室

    开展起止时间

    ____年____月至____年____月

    负责人/主刀医师

    技术操作资质

    □符合□基本符合□不符合（附说明）

    累计开展例数

    ____例

    设备配置情况

    □齐全且完好□基本满足□不足（附说明）

    技术原理及适用范围

    （简要说明：如适用病种、诊疗场景、替代技术对比等）

    二、核心维度评估（总分100分）

    评估维度

    评估指标及说明

    分值

    得分

    评分人

    备注

    安全性评估（30分）

    并发症发生率：近期/远期并发症发生情况，原因分析及处理有效性

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