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编号：市（县）建安字(20)第号

河南省建设工程安全施工措施

审查备案表

工程名称：

工程地址：

建设单位(盖章)：

监理单位（盖章）：

施工单位（盖章）：

河南省建设厅监制

年月日

一、基本情况

工程名称

工程地址

结构

层数

建筑面积（规模）

造价

开工时间

竣工时间

建设单位

项目负责人

电话

勘察单位

资质等级

单位负责人

电话

设计单位

资质等级

单位负责人

电话

监理单位

资质等级

总监理工程师

电话

施工单位

资质等级

项目经理

电话

安全生产许可证号

备注

五、建设单位项目负责人及安全管理人员名单

序号

姓名

性别

年龄

职务

电话

六、工程监理单位人员名单

序号

姓名

性别

年龄

职务

资格

证号

电话

1

七、起重机械设备及施工机具一览表

序号

设备

名称

规格

型号

台数

生产

厂家

生产许可证号

产品合格证号

检测报告

安全状况

建设单位

意见（盖章）

项目负责人签字：

年月日

监理单位

意见（盖章）

总监理工程师签字：

年月日

施工企业

意见（盖章）

企业法人签字：

年月日

建委（建设局）安全监管部门（机构）审查意见（盖章）

年月日