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CSCO直肠癌临床指南更新摘要

近年来，直肠癌的诊疗理念与技术持续演进，新的循证医学证据不断涌现。中国临床肿瘤学会（CSCO）直肠癌诊疗指南作为指导我国临床实践的重要纲领性文件，其定期更新对于规范临床行为、提升诊疗水平具有至关重要的意义。本文旨在对最新版CSCO直肠癌临床指南的主要更新要点进行梳理与解读，以期为临床医师提供简明扼要的参考。

一、风险分层与分期的精细化

新版指南进一步强调了基于多模态影像学评估的精准风险分层在治疗决策中的核心地位。在临床分期方面，高分辨率MRI的应用被提升至更为关键的位置，其在评估肿瘤浸润深度（T分期）、系膜淋巴结状态（N分期）、以及环周切缘（CRM）和直肠系膜筋膜（MRF）受累风险上的价值得到再次确认。对于cT3期肿瘤，根据其外侵深度和范围进行更细致的亚分期，有助于筛选出可能从强化治疗中获益或适合相对低毒治疗的患者群体。此外，对于区域淋巴结转移的诊断标准和预后意义，结合了最新的影像组学和临床研究数据进行了微调，使得风险评估更为个体化。

二、新辅助治疗策略的优化与个体化

局部进展期直肠癌的新辅助治疗是本次更新的重点之一。

1.放化疗方案的迭代：对于标准的长程同步放化疗，在放疗技术和化疗药物的选择上给出了更具体的推荐。同时，对于部分低危的Ⅱ期患者，短程放疗联合后续化疗的模式，其应用场景和患者选择标准得到进一步明确，为临床提供了毒性更低的替代方案。

2.靶向药物的应用探索：针对特定生物标志物状态的患者，如EGFR野生型左半直肠癌，在新辅助放化疗基础上联合靶向药物的临床试验数据正在积累，指南对此类研究进展予以关注，并对其在特定研究背景下的应用给出了方向性指导。

3.免疫治疗的前沿探索：对于错配修复缺陷（dMMR）或微卫星高度不稳定（MSI-H）的局部进展期直肠癌，免疫检查点抑制剂在新辅助治疗中的惊艳表现获得了指南的特别关注。相关推荐级别根据最新临床研究结果进行了调整，强调了生物标志物检测在此类患者筛选中的必要性。

三、手术治疗策略的精准化

手术作为直肠癌根治性治疗的基石，其原则和技术细节的更新体现了微创化和功能保护的趋势。

1.TME原则的持续强调与技术精进：全直肠系膜切除术（TME）的金标准地位依然稳固，指南对手术质量控制、系膜完整性评估等方面提出了更高要求。同时，对于中低位直肠癌，如何在保证根治的前提下更好地保护肛门功能和排尿、性功能，成为手术技术改进的焦点。

2.“观察等待”策略的审慎推广：对于新辅助治疗后达到临床完全缓解（cCR）的患者，“观察等待”（WatchWait）策略的应用条件、随访方案和失败后的挽救治疗，指南基于最新循证医学证据进行了更为详尽的阐述，使其在严格选择的患者中成为一种可行的选择。

3.腹腔镜与机器人手术的规范应用：腹腔镜手术在直肠癌中的应用指征得到进一步明确和拓宽，其长期肿瘤学安全性数据的积累使得其推荐级别得以巩固。机器人辅助手术作为一种新兴的微创技术，其优势和适用范围也在指南中有所体现，但同时强调了手术医师培训和经验积累的重要性。

四、辅助治疗的个体化选择

术后辅助治疗的决策更加依赖于术前治疗反应、术后病理分期及生物学特征。

1.辅助化疗方案的优化：对于术前未接受新辅助治疗或新辅助治疗后仍有高危因素的患者，辅助化疗的方案选择、疗程调整等方面，指南结合最新研究证据进行了细化，更加注重疗效与安全性的平衡。

2.术后放化疗的精准实施：对于术后病理提示切缘阳性或淋巴结转移数目较多等高危局部复发风险的患者，术后放化疗的指征和时机把握更加精准。

五、转移性直肠癌的系统治疗进展

转移性直肠癌的治疗策略更新迅速，体现了精准医学和全程管理的理念。

1.一线治疗方案的精细化：基于原发肿瘤部位（左半vs.右半）、RAS/BRAF/HER2等基因状态以及患者体能状态，一线治疗方案的选择更加个体化。靶向药物的联合应用顺序和时机成为优化治疗的关键。

2.后线治疗的新药与新策略：多种新型化疗药物、靶向药物以及免疫治疗药物在转移性直肠癌后线治疗中显示出活性，指南对这些药物的适应症、用法和注意事项进行了及时更新，为患者提供了更多治疗选择。

3.寡转移灶的局部治疗价值：对于转移灶数目有限（寡转移）的患者，在系统治疗基础上联合局部治疗（如手术、消融、放疗）以达到潜在治愈或长期控制的策略，其重要性得到进一步强调，MDT团队在其中的作用不可或缺。

六、其他重要更新

1.生物标志物检测的全面推广：RAS、BRAF、MSI/dMMR等生物标志物的检测已成为直肠癌诊疗的常规推荐，指南对检测时机、检测方法和结果解读提出了标准化要求，为精准治疗奠定基础。HER2等新兴标志物的检测也开始受到关注。

2.多学科团队（MDT）模式的强化：MDT在直肠癌诊疗全