医院感染防控标准作业指导书.docxVIP

医院感染防控标准作业指导书

前言

医院感染防控是医疗质量管理的核心环节，直接关系到患者安全、医疗质量以及医务人员的职业健康。为进一步规范我院各项工作流程，降低医院感染发生风险，保障医疗安全，特制定本标准作业指导书。本指导书依据国家相关法律法规、行业标准及我院实际情况编制，旨在为全院各科室及全体工作人员提供清晰、可操作的医院感染防控行为准则。全院上下须高度重视，认真学习，并严格遵照执行。

一、组织管理与职责

1.1组织架构

医院感染管理委员会为我院感染防控工作的最高决策与指导机构，由院领导牵头，相关职能科室（如医务、护理、院感、检验、药剂、后勤等）及临床科室负责人组成。日常工作由医院感染管理科（以下简称院感科）具体负责组织、协调、监督与指导。

1.2职责分工

*院感科：负责制定和完善医院感染防控相关制度与流程；开展全院感染监测、风险评估；组织全院范围的培训与教育；对感染暴发事件进行调查与处置指导；监督检查各项防控措施的落实情况。

*临床科室：科主任为科室感染防控第一责任人，护士长协助管理。科室应成立感染防控小组，落实各项防控措施，执行报告制度，组织科内学习，并配合院感科开展工作。

*医务人员：严格遵守本指导书及各项操作规程，正确执行手卫生、个人防护、消毒隔离等措施，主动参与感染防控培训，及时报告疑似或确诊医院感染病例。

*后勤及其他相关部门：负责保障清洁消毒用品、个人防护用品的供应；承担医疗废物、污水、环境清洁等相关工作的规范实施。

二、基础防控措施

2.1手卫生

手卫生是预防医院感染最经济、最有效的措施，必须贯穿于医疗活动的全过程。

*指征：在接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后，均需执行手卫生。

*方法：根据具体情况选择流动水洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。严格按照规范的揉搓步骤进行，确保手卫生效果。

*设施与产品：各诊疗区域应配备合格的手卫生设施，包括流动水、洗手液、干手用品及速干手消毒剂。手消毒剂应方便取用。

2.2个人防护装备（PPE）的使用

医务人员在从事可能接触患者血液、体液、分泌物、排泄物或其他潜在感染性物质的诊疗活动时，应根据暴露风险正确选择和佩戴个人防护装备，如口罩、帽子、防护服、隔离衣、护目镜或防护面屏、手套等。

*选择原则：根据操作的风险级别和可能的暴露途径选择合适的防护用品。

*穿脱顺序：严格按照规定的顺序穿脱，避免交叉污染。使用后的防护用品按医疗废物管理要求处理。

2.3环境清洁与消毒

保持诊疗环境的清洁与消毒是切断传播途径的重要手段。

*清洁与消毒原则：遵循“先清洁，后消毒”的原则；根据环境表面的污染程度和风险等级确定清洁消毒频次和方法；对高频接触表面应加强清洁消毒。

*清洁工具：分区使用，避免交叉污染。清洁工具使用后应及时清洗消毒，干燥存放。

*消毒剂选择与使用：根据消毒对象和目的选择合适的消毒剂，严格按照说明书要求配制和使用，注意其有效期和作用时间。

2.4医疗废物管理

医疗废物的分类、收集、包装、标识、转运及暂存应严格遵守国家及地方相关规定，防止流失、泄漏、扩散和意外事故发生，避免环境污染和人员感染。

*分类收集：按照医疗废物的类别，分别投入有明显标识的专用包装物或容器内。

*包装与标识：包装应完好、无破损，外表面无污染，并正确粘贴标签，注明医疗废物类别、产生科室、日期等信息。

三、重点部门与重点环节防控

3.1手术部（室）感染防控

*严格执行手术器械的清洗、消毒、灭菌流程及监测。

*规范手术人员的着装与外科手消毒。

*加强手术过程中的无菌技术操作管理。

*合理控制手术间人员数量与流动，维持手术间空气质量。

3.2重症监护病房（ICU）感染防控

*加强对患者的评估，实施集束化防控措施，如呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染、导尿管相关尿路感染的预防。

*严格限制探视，加强手卫生依从性监管。

*对多重耐药菌感染或定植患者，落实隔离措施。

3.3新生儿病房/新生儿重症监护病房（NICU）感染防控

*严格执行探视制度，进入人员需更衣、换鞋、戴口罩帽子。

*加强暖箱、蓝光箱等设备的清洁消毒。

*强调手卫生的重要性，尤其是在接触不同患儿之间。

3.4消毒供应中心（CSSD）感染防控

*严格按照“回收、分类、清洗、消毒、干燥、检查包装、灭菌、储存、发放”的流程操作。

*确保清洗、灭菌效果的监测符合要求。

*做好无菌物品的追溯管理。

3.5抗菌药物合理使用

*严格遵循抗菌药物临床应用指导原则，根据细菌培养与药敏试验结果合理选用抗菌药物。

*控制预防使用抗菌药物的指征和疗