皮损内注射知情同意书.docx

皮损内注射知情同意书

患者姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]病历号：[病历号]

您因[具体皮肤问题，如“瘢痕疙瘩（部位：[具体部位]）”“局限性斑秃（部位：[具体部位]）”或“慢性肥厚性湿疹（部位：[具体部位]）”等]就诊，经医生评估后，建议采用皮损内注射治疗。为保障您的知情权利，现向您详细说明本治疗的相关信息，请您仔细阅读并充分理解后，自主决定是否接受治疗。

一、治疗目的与原理

皮损内注射是将治疗药物直接注入皮肤病变组织内的局部治疗方式，通过提高病变部位药物浓度、减少全身吸收，达到针对性控制病情的目的。根据您的病情，本次拟注射药物为[具体药物名称，如“复