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糖尿病急症处理流程及护理重点

糖尿病急症，如糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高渗高血糖综合征（HHS）以及低血糖昏迷，是糖尿病患者面临的严重急性并发症。这些病症起病急、进展快，若处理不及时或不当，极易危及生命。因此，对于医护人员乃至患者家属而言，掌握其识别要点、处理流程及护理重点至关重要。本文旨在系统阐述这三类常见糖尿病急症的规范化处理与精细化护理，为临床实践提供参考。

一、糖尿病酮症酸中毒（DKA）：不容忽视的代谢紊乱

糖尿病酮症酸中毒是由于胰岛素严重缺乏或作用明显减弱，导致糖代谢紊乱急剧加重，脂肪分解加速，产生大量酮体并在体内蓄积，引发的以高血糖、酮症、酸中毒为主要表现的临床综合征。多见于1型糖尿病患者，2型糖尿病患者在感染、应激等诱因下也可发生。

（一）快速识别：警惕典型临床表现与实验室指征

DKA的识别首先依赖于对临床表现的高度警惕。患者通常会出现明显的“三多一少”症状加重，即多尿、多饮、多食及体重减轻症状显著加剧。同时，由于酮体堆积，患者呼出气体中会带有特征性的“烂苹果味”，这是一个重要的提示信号。随着病情进展，患者会出现不同程度的消化道症状，如恶心、呕吐、腹痛，有时腹痛剧烈，易被误诊为急腹症。病情进一步恶化，则会出现脱水貌（皮肤干燥、弹性差、眼球凹陷）、心率加快、血压下降，以及精神状态改变，从烦躁、嗜睡到最终昏迷。

实验室检查是确诊DKA的关键。血糖显著升高，通常超过13.9mmol/L；尿糖强阳性，尿酮体阳性或强阳性；血酮体水平升高；动脉血气分析提示代谢性酸中毒，pH值降低，碳酸氢根离子浓度下降；血电解质紊乱也较为常见，如血钾初期可正常或升高（因酸中毒导致细胞内钾外移），但总体钾储备是减少的，随着补液和胰岛素治疗，血钾会迅速下降。

（二）处理流程：以补液和胰岛素治疗为核心

DKA的处理需要争分夺秒，强调综合治疗。

1.紧急评估与初始复苏：首先评估患者的生命体征、意识状态、脱水程度。对于严重脱水或休克患者，应立即建立静脉通路，快速补充生理盐水，纠正低血容量休克，改善组织灌注。

2.补液治疗：这是抢救DKA的首要和关键措施。通常先使用等渗生理盐水（0.9%氯化钠注射液）。补液量和速度需根据患者脱水程度而定，一般遵循“先快后慢、先盐后糖”的原则。在开始的1-2小时内，可输入____ml，以迅速扩充血容量。当血糖降至13.9mmol/L左右时，应将生理盐水改为5%葡萄糖注射液或葡萄糖氯化钠注射液，并按比例加入胰岛素，以防止血糖下降过快及低血糖的发生，同时促进酮体的消除。

3.胰岛素治疗：小剂量胰岛素持续静脉输注是目前公认的标准疗法，通常以每小时每公斤体重0.05-0.1U的速度给予短效胰岛素。其目的是平稳降低血糖，抑制酮体生成。在胰岛素治疗期间，需每1-2小时监测血糖一次，根据血糖下降情况调整胰岛素输注速度，使血糖以每小时3.9-6.1mmol/L的速度平稳下降。

4.纠正电解质紊乱：重点关注血钾水平。治疗初期，即使血钾正常，由于补液和胰岛素治疗会使钾离子向细胞内转移，导致血钾迅速降低，因此，当尿量恢复（每小时大于40ml）且血钾低于5.5mmol/L时，即应开始补钾。补钾过程中需密切监测血钾浓度和心电图变化。

5.纠正酸中毒：轻度酸中毒经补液和胰岛素治疗后可自行纠正，无需额外补碱。仅当pH值低于7.1，或碳酸氢根离子浓度低于5mmol/L时，才考虑缓慢静脉输注少量碳酸氢钠溶液，且需严密监测，避免过度补碱带来的不良反应。

6.去除诱因与防治并发症：积极寻找并治疗诱因，如感染、急性心肌梗死等。同时，密切观察，防治脑水肿、肺水肿、心力衰竭等严重并发症。

（三）护理重点：细致观察与全面支持

1.病情监测：持续心电监护，严密监测生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）的变化。密切观察患者意识状态、瞳孔大小及对光反射，准确记录出入量，特别是尿量，以此作为补液和补钾的重要依据。定期复查血糖、尿糖、尿酮体、血酮体、电解质、血气分析等，及时掌握病情变化。

2.补液护理：严格按照医嘱控制补液速度和量，避免过快或过慢。对于老年患者或心功能不全者，尤应注意补液速度，防止发生心力衰竭和肺水肿。观察补液部位有无红肿、渗液，确保静脉通路通畅。

3.胰岛素治疗护理：精确配制胰岛素溶液，使用输液泵控制输注速度，确保剂量准确。密切观察有无低血糖反应，如出现心慌、手抖、出汗、意识模糊等，应立即报告医生并监测血糖，遵医嘱调整胰岛素用量。

4.基础护理与安全防护：对于昏迷或意识障碍患者，应保持呼吸道通畅，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。做好口腔护理、皮肤护理，定时翻身，预防压疮和坠积性肺炎。躁动患者需适当约束，防止意外伤害。

5.健康教育：在患者病情稳定后，应不失时机地进行健康教育，强调遵医嘱用药、规律