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疼痛科常见病诊疗规范方案

慢性头痛是疼痛科门诊常见主诉之一，主要包括紧张型头痛、偏头痛及丛集性头痛三类。紧张型头痛多表现为双侧枕部或全头部紧缩性、压迫性疼痛，程度轻至中度，日常活动不加重，常伴头颈部肌肉压痛。诊断需符合国际头痛疾病分类第三版（ICHD-3）标准：发作频率每月≥1天但15天（偶发性）或≥15天（慢性），持续30分钟至7天，无恶心呕吐（可有畏光或畏声但不同时存在）。病史采集需关注头痛发作与睡眠、压力、姿势的关联，体格检查重点触诊颞肌、斜方肌等头颈部肌肉是否存在压痛或紧张。辅助检查以头颅CT或MRI排除颅内器质性病变为主，无阳性发现者可确诊。治疗上，急性发作期首选非甾体抗炎药（如布洛芬200-400mg口服，每日最大剂量1200mg）或对乙酰氨基酚（500-1000mg，每日最大4000mg），需注意避免过量使用导致药物过量性头痛。慢性紧张型头痛患者应配合认知行为治疗，指导正确坐姿，每日进行10-15分钟颈部拉伸训练（如缓慢低头、仰头、左右侧屈各5次），必要时短期使用低剂量阿米替林（10-25mg睡前口服）。

颈肩腰腿痛的核心病机为神经压迫、肌肉劳损或关节退变，常见于颈椎病、腰椎间盘突出症及肌筋膜疼痛综合征。颈椎病患者多表现为颈肩痛伴上肢放射痛或麻木，查体可见臂丛神经牵拉试验阳性（术者一手扶患者头部，一手牵患肢外展，出现放射痛为阳性）；腰椎间盘突出症典型表现为腰痛伴单侧下肢沿坐骨神经分布区放射痛，直腿抬高试验阳性（下肢抬高60°出现疼痛）。肌筋膜疼痛综合征则以局部肌肉僵硬、可触及痛性结节（触发点）为特征，疼痛呈区域性，无神经定位体征。影像学检查中，X线可显示颈椎或腰椎生理曲度改变、椎间隙变窄；MRI可清晰显示椎间盘突出程度及神经受压情况。急性期治疗需卧床休息（腰椎病变者卧硬板床），口服非甾体抗炎药（如塞来昔布200mgbid）联合肌松药（如乙哌立松50mgtid），疼痛剧烈者可短期使用糖皮质激素（如地塞米松10mg静滴，连续3天）。物理治疗推荐超短波（颈腰部，每次20分钟，每日1次）或经皮电神经刺激（TENS，频率100Hz，强度以患者耐受为度）。恢复期需进行核心肌群训练，如平板支撑（每次30秒，每日3组）、小燕飞（俯卧位，头胸及双下肢同时上抬，保持5秒，重复10次）。对于保守治疗3个月无效、神经功能进行性减退者，可考虑介入治疗，如超声引导下神经根阻滞（1%利多卡因5ml+得宝松1ml）或射频消融术（温度60-80℃，持续60秒）。

带状疱疹后神经痛（PHN）指带状疱疹皮疹消退后疼痛持续≥1个月，是神经病理性疼痛的典型代表。疼痛性质多为烧灼样、电击样或刀割样，常伴痛觉过敏（轻触皮肤即引发剧烈疼痛）或感觉减退。诊断需结合病史（明确带状疱疹病史）、疼痛特征及神经功能检查（如棉签轻划皮肤评估触觉过敏）。治疗强调早期干预，急性期（出疹后72小时内）应足量使用抗病毒药物（如伐昔洛韦1000mgtid，连续7天）联合糖皮质激素（泼尼松30mgqd，连续7天，逐渐减量）以降低PHN发生率。对于已发生PHN者，一线药物首选加巴喷丁（起始300mgqn，每3天递增300mg，目标剂量1200-3600mg/d）或普瑞巴林（起始75mgbid，1周内滴定至150mgbid），需注意头晕、嗜睡等副作用，老年患者起始剂量减半。二线药物包括5%利多卡因贴剂（每日贴敷不超过12小时，覆盖疼痛区域）及阿米替林（起始10mgqn，每5天递增10mg，目标剂量25-75mg/d）。介入治疗适用于药物治疗效果不佳者，可选择超声引导下椎旁神经阻滞（0.25%罗哌卡因5ml+维生素B121mg）或脉冲射频治疗（频率2Hz，电压45V，持续120秒）。同时需配合心理疏导，约30%患者伴焦虑或抑郁，可联合使用5-羟色胺再摄取抑制剂（如舍曲林50mgqd）。

骨关节炎（OA）好发于膝、髋、手等负重或活动频繁关节，以关节软骨退行性变及继发性骨质增生为特征。临床表现为关节疼痛（活动后加重，休息缓解）、晨僵（持续时间30分钟）、关节肿大（骨赘形成或积液）及活动受限（如膝关节屈伸困难）。X线检查可见关节间隙狭窄（内侧间隙更明显）、软骨下骨硬化及骨赘形成，MRI可早期显示软骨损伤及骨髓水肿。治疗遵循阶梯化原则：早期以非药物治疗为主，包括减轻体重（体重指数控制在24以下）、避免长时间爬楼或深蹲，推荐游泳、骑自行车等低冲击运动；物理治疗选择热敷（每日2次，每次20分钟）或超声波治疗（1MHz，1.0W/cm2，连续模式，每次10分钟）。药物治疗首选对乙酰氨基酚（最大剂量4g/d），疗效不佳时换用非甾体抗炎药（如依托考昔60mgqd），需联合胃黏膜保护剂（如奥美拉唑20mgqd）。关节腔内注射玻璃酸钠（每周1次，连续5次）可润滑关节、缓解疼痛，合并滑膜炎