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卫生院慢性非传染性疾病工作管理岗位职责

一、分管公共卫生工作副院长（或慢病管理主管领导）岗位职责

全面统筹卫生院慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）管理工作，确保国家及地方慢病防控政策在本机构有效落实。具体职责包括：

1.组织制定年度慢病管理工作计划与实施方案，结合辖区人口结构、慢病流行特征（如高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、癌症等重点病种发病率、死亡率）及上级考核指标（如规范管理率、控制率、随访及时率），明确年度工作目标、重点任务与推进节点。例如，针对辖区65岁以上老年人口占比30%的实际情况，需将老年慢病患者并发症筛查（如糖尿病视网膜病变、高血压肾损害）纳入年度重点，制定每季度至少覆盖50%目标人群的筛查计划。

2.建立多部门协作机制，协调临床科室、公共卫生科、村卫生室（社区卫生服务站）及上级医院（如县级疾控中心、县级医院专科）形成联动网络。每季度主持召开慢病管理工作联席会议，听取各科室工作进展汇报，解决跨部门协作中的难点问题（如高血压患者双向转诊流程不畅、村卫生室血糖检测设备校准不及时），确保筛查、干预、转诊、随访各环节无缝衔接。

3.监督慢病管理经费使用，确保专项经费（如基本公共卫生服务项目中慢病管理补助资金）专款专用，重点保障筛查工具（如便携式血压计、血糖仪）、干预材料（如低盐油壶、膳食指南手册）、培训教材等物资采购，以及村医误工补贴、患者健康讲座场地租赁等支出。每半年组织财务人员对经费使用情况进行内部审计，形成审计报告并向上级主管部门报备。

4.牵头制定慢病管理考核评价体系，将规范建档率、随访完成率、患者血压/血糖控制达标率、高危人群干预转化率等核心指标纳入科室及个人绩效考核（占比不低于公共卫生考核总分的40%）。每季度组织质控小组开展现场督查（覆盖至少30%的村卫生室、50份患者档案），对未达标的科室或个人进行约谈并限期整改，整改结果与绩效奖金、评优评先直接挂钩。

二、慢病管理科科长岗位职责

作为慢病管理具体执行部门的负责人，负责落实分管领导部署的各项任务，统筹科室日常运转与质量控制。具体职责包括：

1.组织科室人员完成辖区慢病基线调查，每3年更新一次《辖区慢病防控现状分析报告》，内容涵盖重点慢病患病率（如高血压28%、糖尿病12%）、高危人群比例（如超重/肥胖35%、吸烟率22%）、防控资源配置（如每千人口配备0.5名专职慢病管理人员）等核心数据。基于分析结果，向分管领导提出优化资源分配建议（如在高血压高发村增设流动筛查点、为糖尿病患者集中村配备胰岛素冷藏设备）。

2.规范慢病信息管理，牵头建立“电子档案+纸质档案”双轨制管理体系。电子档案需与区域卫生信息平台、医保系统对接，确保患者就诊记录（如门诊处方、住院诊断）、体检数据（如年度65岁以上老年人健康体检结果）实时导入；纸质档案按“一人一档”原则分类存放，标注患者基本信息、病情进展、干预措施及效果评估，每年12月底前完成档案归档与数字化扫描备份。每周对电子档案进行质量抽查（抽查比例不低于5%），重点核查姓名、身份证号、血压/血糖值等关键信息的准确性，对错误率超过2%的村卫生室，暂停其档案录入权限并限期整改。

3.指导开展高危人群干预，组织制定《辖区慢病高危人群筛查与干预操作指南》。筛查环节：联合临床科室，利用门诊就诊、健康体检、入户随访等场景，对35岁以上人群开展“3+2”初筛（测量血压、血糖、腰围+询问吸烟史、家族史），每年筛查覆盖率不低于目标人群的80%。干预环节：对筛查出的高危人群（如血压130-139/85-89mmHg、空腹血糖5.6-6.9mmol/L），建立专项管理台账，每季度开展1次面对面干预（包括饮食指导、运动处方制定、戒烟咨询），每半年复筛1次，记录干预效果并动态调整方案。

4.推进患者规范管理，针对确诊的高血压、糖尿病等慢病患者，严格执行国家基本公共卫生服务规范要求：

-随访频次：高血压患者每季度至少1次，糖尿病患者每季度至少1次（其中至少4次面对面随访）；

-随访内容：测量血压/血糖、评估症状（如头晕、多饮多尿）、核查用药依从性（如是否漏服降压药）、开展生活方式指导（如限盐＜5g/日、每周运动≥150分钟）；

-分类干预：对血压/血糖控制达标（高血压＜140/90mmHg、糖尿病空腹＜7.0mmol/L）且无并发症的患者，强化自我管理指导；对未达标或出现并发症（如糖尿病足、高血压性心脏病）的患者，及时转诊至上级医院专科，并在2周内跟踪转诊结果，调整随访计划。

5.组织实施健康教育与健康促进，结合“全国高血压日”“联合国糖尿病日”等主题宣传日，制定年度健康教育计划（全年不少于12场专题活动）。活动形式包括：

-群体教育：在村卫