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ST段抬高心肌梗死诊疗流程规范

ST段抬高心肌梗死（STEMI）作为冠心病中最为危重的类型，其致死致残率高，对诊疗的时效性和规范性提出了极高要求。争分夺秒地开通梗死相关血管，恢复心肌再灌注，是改善患者预后的核心。本文旨在梳理STEMI诊疗的关键环节，为临床实践提供一套相对完整且实用的流程指引，以期进一步规范诊疗行为，提升救治成功率。

一、快速识别与诊断：时间就是心肌，时间就是生命

STEMI的早期识别是启动规范诊疗的第一步，依赖于对患者症状、体征及辅助检查的综合判断。

1.症状评估：典型的胸骨后剧烈疼痛，呈压榨性、闷胀感或窒息感，可向左肩、背部、下颌或上腹部放射，持续时间通常超过20分钟，休息或含服硝酸甘油多不能缓解。但需警惕不典型症状，尤其是老年患者、糖尿病患者或女性，可能表现为胸闷、气短、恶心呕吐、乏力、晕厥等，易被忽视。接诊医师需保持高度警惕，详细询问病史，避免漏诊误诊。

2.心电图检查：对疑似STEMI患者，应在首次医疗接触（FMC）后尽快完成标准12导联心电图检查，若怀疑右室或后壁心肌梗死，需加做相应导联。典型的STEMI心电图表现为至少两个相邻导联J点后ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢体导联≥0.1mV），或新出现的左束支传导阻滞。对于超急性期，可能仅表现为T波高耸。心电图的动态演变对诊断至关重要，应在短时间内复查，观察ST-T变化。

3.心肌损伤标志物检测：肌钙蛋白（cTnI或cTnT）是诊断心肌梗死的首选生物标志物，其升高和动态变化是诊断的重要依据。但需注意，在STEMI早期（发病0-3小时内），肌钙蛋白可能尚未升高，此时不应仅凭正常的肌钙蛋白结果排除诊断，而应结合临床症状和心电图表现综合判断，并动态监测。

4.诊断确立：结合典型的缺血性胸痛症状、特征性的心电图ST段抬高或新出现的左束支传导阻滞，以及心肌损伤标志物的升高，即可初步诊断STEMI。对于临床表现高度疑似但首次心电图正常者，应在15-30分钟内复查心电图，并持续监测心肌损伤标志物。

二、再灌注治疗策略选择：个体化与循证决策

一旦STEMI诊断确立，应立即启动再灌注治疗策略的评估与实施。再灌注治疗是STEMI治疗的核心，包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和溶栓治疗。

1.直接PCI：目前被公认为STEMI首选的再灌注治疗方法，尤其当患者能够在首次医疗接触后一定时间内（指南通常建议的时间窗内）抵达有条件行PCI的中心，或转运时间可控时。

*指征：发病12小时内的STEMI患者；或发病12-24小时内，仍有缺血性胸痛或血流动力学不稳定等表现者。

*目标：强调“门-球时间”（Door-to-BalloonTime,D2BT），即患者进入医院大门至梗死相关血管开通的时间，应尽可能缩短，理想目标为≤90分钟。对于转运PCI，应强调“首次医疗接触-球囊扩张时间”（FMC-to-BalloonTime）。

2.溶栓治疗：适用于不具备直接PCI条件，或虽具备条件但无法在规定时间内完成PCI（如D2BT预计超过120分钟，且FMC至溶栓开始时间能控制在30分钟内）的STEMI患者。

*指征：发病≤12小时，无溶栓禁忌证。发病12-24小时，若仍有持续缺血证据且无法及时行PCI，在权衡风险获益后可考虑。

*禁忌证：包括绝对禁忌证（如既往脑出血、近期重大创伤或手术、活动性出血等）和相对禁忌证（如近期轻度头痛或脑血管事件、未控制的高血压等），需严格掌握。

*药物选择：常用的溶栓药物包括特异性纤溶酶原激活剂（如阿替普酶、瑞替普酶等）和非特异性纤溶酶原激活剂，应根据患者情况和医院条件选择。

*溶栓后管理：溶栓成功后，应尽早（通常24小时内）转运行冠状动脉造影及PCI治疗（易化PCI或补救PCI），尤其是对于溶栓失败（胸痛不缓解、ST段回落不明显）或出现再发缺血、血流动力学不稳定的患者。

3.急诊冠状动脉旁路移植术（CABG）：在STEMI患者中，急诊CABG不作为常规推荐，主要用于PCI失败或禁忌，且存在持续心肌缺血、危及生命的冠状动脉解剖病变（如左主干病变、多支血管严重病变），或合并机械并发症（如室间隔穿孔、乳头肌断裂）需同时手术修复时。

三、药物治疗：全程贯穿，协同增效

药物治疗是STEMI治疗的基础，应贯穿于整个诊疗过程，与再灌注治疗相辅相成。

1.抗血小板治疗：

*阿司匹林：所有无禁忌证的STEMI患者，均应立即嚼服阿司匹林负荷剂量，随后长期维持治疗。

*P2Y12受体拮抗剂：包括替格瑞洛、氯吡格雷等。在直接PCI术前，应给予负荷剂量，术后根据患者情况（如出血风险、植入支架类型）选择维持剂量和疗程。替格瑞洛通常为首选，除非存在禁忌或无法获得。

2.抗凝治疗：

*无论选择PCI还是溶栓治疗，均需