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马副伤寒性关节炎的诊断

一、病史采集

1.1.患者基本信息

(1)患者姓名：张某某，性别：男，年龄：45岁，职业：农民。患者居住在XX省XX县，居住环境为农村，主要从事农业生产劳动。患者无特殊生活习惯，饮食以家常菜为主，偶尔饮酒，吸烟史不详。

(2)患者既往病史：患者既往无特殊病史，如高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病。患者曾于两年前因感冒出现发热、咳嗽等症状，经治疗后痊愈。患者无手术史、外伤史、过敏史。

(3)家族史：患者父母健在，家族中无类似马副伤寒性关节炎的病史。患者配偶及子女身体健康，无类似疾病的症状。患者本人及其家庭成员均无其他传染病史。

2.2.发病经过

(1)患者于2023年3月初开始出现发热症状，体温最高可达38.5℃，伴有明显的乏力、食欲不振和全身肌肉酸痛。患者自述在发病前一周内有接触过牲畜，具体为家禽，且在接触过程中有轻微的皮肤擦伤。患者未重视发热症状，未及时就医。

(2)随着时间的推移，患者的症状逐渐加重。发热持续不退，体温波动在37.5℃至38.5℃之间。患者开始出现关节疼痛，特别是膝关节和踝关节，疼痛呈持续性，活动受限。同时，患者出现明显的关节肿胀，皮肤温度升高，局部有压痛感。患者意识到病情严重，于3月10日前往当地医院就诊。

(3)就诊后，患者被诊断为疑似马副伤寒性关节炎。医生建议进行进一步的检查，包括血液检查、关节穿刺液检查等。在等待检查结果期间，患者症状持续加重，关节疼痛加剧，夜间难以入睡。患者被收入院治疗，医生根据病情给予相应的抗感染、抗炎和对症支持治疗。在治疗过程中，患者的体温逐渐恢复正常，关节疼痛有所减轻，但关节肿胀和活动受限仍较为明显。

3.3.症状表现

(1)患者自述发病初期出现明显的全身症状，包括持续性的高热，体温波动在38.5℃至39.5℃之间，伴有寒战和出汗。此外，患者感到极度乏力，日常活动受到严重影响，如行走、站立等基本动作都感到困难。食欲下降，体重有所减轻，患者反映在发病期间食欲几乎消失。

(2)随着病情的发展，患者开始出现关节症状。主要表现为膝关节和踝关节的疼痛，疼痛程度逐渐加重，呈持续性，尤其是在活动后加剧。关节肿胀明显，皮肤温度升高，局部有明显的压痛。患者描述关节活动受限，尤其是在早晨起床后，关节僵硬感尤为明显，需要一段时间活动后才能缓解。

(3)除了关节和全身症状外，患者还出现了其他一些症状，如头痛、肌肉酸痛、恶心和呕吐。头痛呈持续性，有时伴有视力模糊。肌肉酸痛遍布全身，尤其是在夜间休息时更为明显。恶心和呕吐多在进食后发生，导致患者体重进一步下降，营养状况恶化。这些症状共同构成了患者较为严重的临床综合征。

二、体格检查

1.一般状况

(1)患者张某某，一般状况较差，面色苍白，表情痛苦。患者体重较发病前减轻约5公斤，全身肌肉消瘦，皮肤弹性下降。患者精神状态不佳，反应迟钝，对周围环境的刺激反应减弱。患者体温持续在38.5℃左右，脉搏较快，每分钟约100次，呼吸急促，每分钟约24次。

(2)患者张某某的皮肤干燥，弹性差，全身多处可见散在的瘀点瘀斑，提示可能存在凝血功能障碍。患者双手指关节和踝关节肿胀明显，局部皮肤温度较高，触之有压痛感。患者全身肌肉紧绷，有明显的肌肉疼痛感，尤其在活动后加剧。

(3)患者张某某的生理反射存在，但病理反射未引出。患者对疼痛刺激敏感，对医生的指令反应迟钝。患者睡眠质量差，夜间多次醒来，难以入睡。患者食欲下降，进食量减少，但未出现明显的脱水症状。患者目前处于中度营养不良状态，需要加强营养支持治疗。

2.2.关节检查

(1)患者张某某，关节检查发现膝关节和踝关节肿胀明显，触诊时可见皮肤温度升高，局部有明显的压痛。膝关节肿胀程度达到中度，股四头肌萎缩，关节活动范围受限，屈曲角度约90度，伸展角度约10度。踝关节肿胀程度为轻度，关节活动范围受限，屈曲角度约45度，伸展角度约5度。根据病史，患者发病前一周内有轻微的皮肤擦伤，可能与感染有关。

(2)在关节检查中，患者张某某的膝关节和踝关节均有明显的滑膜炎症表现。膝关节检查结果显示，关节液体积较正常增加约50%，关节液颜色呈淡黄色，透明度较差，白细胞计数超过正常值（正常值为0-10×10^9/L），其中中性粒细胞比例明显升高。踝关节关节液检查结果显示，关节液体积增加约30%，白细胞计数超过正常值，中性粒细胞比例升高。结合患者的症状和实验室检查结果，初步诊断为马副伤寒性关节炎。

(3)在关节检查过程中，患者张某某的膝关节和踝关节均出现关节僵硬现象。膝关节僵硬程度较重，患者在活动后关节僵硬感明显，尤其在早晨起床后更为明显。踝关节僵硬程度较轻，但患者仍感到活动不便。关节僵硬可能与炎症反应导致的关节软骨损伤有关。根据患者的症状和检查结果，医生