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双代会参会人员健康证明

个人基本信息

姓名：XXX（手写签名）；性别：X；身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX；工作单位：XX省（市/区）XX单位（具体到二级部门）；职务：XX（如“代表”“委员”“工作人员”等）；联系电话：XXXXXXXXXXX；居住地址：XX省（市/区）XX街道XX小区XX栋XX室。

健康状况声明（近14日及当前状态）

本人严格对照《新型冠状病毒肺炎防控方案（第X版）》及双代会疫情防控工作要求，现就自身健康状况作如下详细说明：

一、体温监测记录

自202X年X月X日至202X年X月X日（双代会召开前14日），本人每日进行2次体温测量（晨起6:30-7:30及晚间20:00-21:00），并如实记录数据。具体监测情况如下：

-测量工具：XX牌电子体温计（型号：XXX，经XX计量检测机构202X年X月校准合格）；

-记录方式：纸质版《健康监测记录表》（附后）及“XX省疫情防控健康码”小程序同步填报；

-数据范围：14日内所有体温测量值均在36.1℃-36.8℃之间（详见附件1《个人体温监测记录表》），无异常升高或波动情况。

二、症状与就医情况

近14日内，本人未出现以下任一症状：发热（体温≥37.3℃）、干咳、乏力、嗅觉味觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等。

若出现轻微不适（如因天气干燥引发的偶发性鼻塞），已及时通过以下方式处理并排除异常：

-202X年X月X日，因夜间睡眠受凉出现轻度鼻塞，未伴其他症状；

-当日自行使用生理盐水洗鼻护理，次日症状消失；

-未服用感冒药、退烧药或抗生素类药物；

-未前往医疗机构就诊（如就诊需补充：就诊机构名称XX医院，科室XX科，诊断结果“上呼吸道轻度黏膜刺激”，无感染性疾病指征）。

三、流行病学接触史

近14日内，本人严格遵守属地及单位防疫规定，活动轨迹明确可控，无以下风险接触情形：

1.未与新冠肺炎确诊病例、无症状感染者、疑似病例有过近距离接触（指未在未佩戴口罩情况下，与上述人员处于1米内空间超过15分钟）；

2.未与来自国内疫情中高风险地区（以“国务院客户端”小程序实时发布为准）的人员有过密切接触；

3.未接触过境外输入人员或物品（包括国际快递、冷链食品等）；

4.未参加过聚集性活动（如婚宴、大型会议等），日常活动范围仅限“居住地-单位-双代会驻地”三点一线（具体路线：居住地XX小区→步行至XX地铁站（X号线）→单位XX大厦→会议期间驻地XX酒店）；

5.家庭成员及共同居住人员健康状况均正常（附共同居住人健康码、行程卡截图，详见附件2）。

四、旅居史与出行方式

近14日内，本人未离开XX市（县/区）行政区域，无跨市、跨省出行记录。日常出行以地铁（X号线，XX站-XX站）及步行为主，未乘坐公共汽车、出租车、网约车等可能增加接触风险的交通工具。若确需短途出行（如采购生活物资），均全程佩戴医用外科口罩，避免与他人近距离交谈，返回后立即洗手消毒。

五、疫苗接种与核酸检测

1.疫苗接种：本人已完成新冠病毒疫苗全程接种及加强针接种，具体信息如下：

-第一剂：202X年X月X日，XX社区卫生服务中心，疫苗类型：XX（如“灭活疫苗/腺病毒载体疫苗”）；

-第二剂：202X年X月X日，同上；

-加强针：202X年X月X日，XX医院预防接种门诊；

-接种后未出现严重不良反应（如仅局部轻微红肿，24小时内自行消退）；

-疫苗接种凭证已上传至“XX省疫苗接种平台”（附电子凭证截图，详见附件3）。

2.核酸检测：为配合双代会防疫要求，本人于202X年X月X日（会前48小时内）在XX核酸检测点完成新冠病毒核酸检测（检测机构：XX医学检验实验室，具备PCR检测资质），检测结果为阴性（检测报告编号：XXXXXXXX，附原件及电子报告截图，详见附件4）。

医疗机构核查意见

经XX医院（二级甲等及以上，《医疗机构执业许可证》编号：XXXXXXXX）健康管理科核查，本人提供的健康监测记录、核酸检测报告、疫苗接种凭证等材料真实有效。

一、体格检查结果

202X年X月X日，在XX医院进行参会前专项健康检查，结果如下：

-生命体征：体温36.5℃（腋测10分钟），脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg（右上肢坐位测量）；

-一般检查：神志清楚，精神状态良好，皮肤黏膜无黄染、皮疹或出血点，浅表淋巴结未触及肿大；

-胸部听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；

-心率齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；

-腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧