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大柴胡汤治郁证中医经验

大柴胡汤，中医方剂名。为表里双解剂，具有和解少阳，内泻热结之功效。主治少阳阳明合病。往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下痞硬，或心下满痛，大便不解，或协热下利，舌苔黄，脉弦数有力。临床常用于治疗急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、胃及十二指肠溃疡等属少阳阳明合病者。少阳阳明合病至焦虑抑郁的患者则较易被忽视。

少阳气机不利，阳明通降失常，使浊气难降，郁热上扰心神而发病。如《素问?逆调论》有训：‘‘阳明者，胃脉也，胃者，六腑之海，其气亦下行。阳明逆，不得从其道，故不得卧也。《下经》日：胃不和则卧不安，此之谓也。故用大柴胡和肝胆而通肠胃，药中病机，斯疾得愈。曾在许叔微医案中记载：羽流蒋尊病，其初心烦喜呕，往来寒热。医初以小柴胡汤与之，不除。予诊之曰：脉洪大而实，热结在里，小柴胡汤安能除也？仲景云：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。二服而病除。（《伤寒九十论?证十三》）按语：往来寒热，柴胡证俱有，惟热结在里。乃大柴胡证之独兼也。何以知有热结在里，以脉洪大而实故知也。脉洪而实，必有宿食，不用大黄，则病不能除，此用小柴胡不应而大柴胡不爽之故也。现代医学对此种现象常只能诊断为焦虑抑郁之神志异常之疾，施拟一些抗焦虑抑郁、镇静催眠药物，而疗效不尽人意。如今跟师遇一类似案例，一睹中医优势之快。

张某，女，61岁。高血压病患者，近半年胸闷胸痛时作，胃脘闷痛，恶心呕吐，头晕头痛，下腹胀满，双腿酸软，少气懒言，嗜卧少动，不愿下床活动，情绪低落，默默不欲饮食，夜寐欠佳，大便干结，2日1行。曾多次各家大医院就诊，屡治鲜效。查体：郁郁微烦状，舌暗红质干，苔黄厚，脉沉细。西医诊断：1.高血压病，2.抑郁症；中医诊断：少阳阳明合病，证属：邪入少阳，热结阳明。治宜和解少阳，内泻热结。方选大柴胡汤加减。药用：黄芩8克，柴胡10克，姜半夏10克，枳壳10克，厚朴12克，芒硝10克，大黄6克，甘草3克，太子参10克，干姜2克。×3剂。1剂便觉腹痛稍甚，便通后即感身轻有力。3剂后，诸症藿然，神清气爽，与就诊前判若两人。

按：本例虽病程较长，但表现为心下满痛，呕吐，便秘，苔黄等少阳阳明合病特点，故选大柴胡汤和解少阳，内泻阳明热结。方中重用柴胡为君药，配臣药黄芩和解清热，以除少阳之邪；用大黄加芒硝配枳实厚朴，即大承气汤以内泻阳明热结，行气消痞，亦为臣药。考虑患者胸闷腹胀，苔厚等因素，故去阴柔之芍药；半夏和胃降逆，配伍干姜，以治呕逆不止，共为佐药。又考虑本例久病则虚，故加用太子参与生姜相配，能和营卫而行津液，并调和脾胃，功兼佐使。总之，本方既不悖于少阳禁下的原则，又可和解少阳，内泻热结，使少阳与阳明合病得以双解，可谓一举两得，终使郁热疏解，气机畅达，积滞得下，诸症得除。

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