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肾囊肿硬化治疗知情同意书

患者姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]住院号：[住院号]

您因[简要病情，如“体检发现右肾囊肿（大小约[X]cm×[X]cm）伴腰部胀痛1月”]收入本科治疗。经完善相关检查（包括超声、CT、肾功能、凝血功能等），结合您的症状、体征及辅助检查结果，目前初步诊断为[具体诊断，如“右肾单纯性肾囊肿（直径[X]cm）”]。经科室讨论，建议行肾囊肿硬化治疗以改善症状、预防并发症。为保障您的知情权利，现向您详细说明本治疗的相关信息，请您仔细阅读并充分理解后作出选择。

一、肾囊肿硬化治疗的基本原理与目的

肾囊肿硬化治疗是一种微创介入治疗技术，其核心原理是在影像引导（如超声或CT）下，通过细针穿刺进入囊肿内，抽尽囊液后向囊腔内注入硬化剂（临床常用硬化剂为符合医疗规范的化学制剂，具体类型将根据您的个体情况选择）。硬化剂可使囊壁上皮细胞发生凝固性坏死，破坏其分泌功能，同时促进囊壁粘连闭合，从而减少或消除囊液生成，达到缩小或消除囊肿的目的。

本治疗的主要目的包括：①缓解因囊肿压迫引起的腰部胀痛、隐痛等不适症状；②降低囊肿感染、破裂、出血等并发症风险；③避免或延缓因囊肿压迫肾实质导致的肾功能损害；④改善生活质量，减少因囊肿需反复随访的医疗负担。

二、适应症与禁忌症评估

结合您的当前状况，经评估符合以下适应症：

1.囊肿为单纯性肾囊肿（超声/CT提示囊壁光滑、无分隔、无钙化及实性成分）；

2.囊肿直径≥[X]cm（具体数值根据您的影像报告填写），且存在明确临床症状（如您主诉的“腰部胀痛”）；

3.囊肿位置未与肾盂、肾盏相通（经影像学检查排除交通性囊肿）；

4.无严重基础疾病（如心、肺、肝、肾等重要器官功能衰竭）或未控制的全身性疾病（如未控制的糖尿病、高血压）。

若存在以下情况则不适合本治疗，经评估您目前无相关禁忌症：

1.凝血功能障碍（如血小板计数＜50×10?/L、凝血酶原时间＞18秒等）；

2.未控制的全身感染（如发热、血白细胞明显升高）或穿刺部位皮肤感染；

3.对拟使用的硬化剂过敏（需术前详细询问过敏史并进行评估）；

4.多囊肾（遗传性多囊肾病，囊肿多发且与正常肾组织界限不清）或复杂性肾囊肿（如囊壁增厚、分隔、钙化、实性成分，需结合Bosniak分级评估）；

5.严重精神疾病或无法配合治疗（如意识障碍、无法保持体位）。

三、治疗操作的具体过程

本治疗需在具备介入治疗条件的手术室或超声/CT室完成，全程由具备资质的介入科或泌尿外科医师操作，具体步骤如下：

（一）术前准备

1.常规检查：术前需完成血常规、凝血功能（PT、APTT、INR）、肝肾功能、感染筛查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）、心电图等，以评估您的全身状况及手术风险；

2.影像学定位：术前1-2天复查肾脏超声或CT，明确囊肿的位置、大小、与周围组织（如肾盂、肾血管、肠道）的关系，标记穿刺路径；

3.禁食与用药：术前4-6小时禁食禁水（防止术中呕吐误吸）；若您长期服用抗凝药物（如阿司匹林、华法林），需根据凝血功能评估结果，在医生指导下停用或调整剂量（停药期间需替代治疗时，将使用低分子肝素等桥接）；

4.知情确认：您或授权委托人需签署本知情同意书，确认已充分了解治疗相关信息。

（二）术中操作

1.体位与消毒：根据囊肿位置选择合适体位（如俯卧位或侧卧位），充分暴露腰背部穿刺区域；术区皮肤常规消毒（范围≥15cm），铺无菌洞巾；

2.局部麻醉：使用2%利多卡因进行穿刺路径的逐层麻醉（从皮肤到肾被膜），麻醉过程中可能有轻微刺痛，但可耐受；

3.穿刺与抽液：在超声或CT实时引导下，使用21-22G细穿刺针沿预定路径刺入囊肿中心（穿刺针直径约0.7-0.8mm，损伤极小）；穿刺成功后，连接注射器缓慢抽尽囊液（记录囊液量及性状，若囊液为血性、浑浊或有絮状物，需留取标本送常规、生化及细胞学检查）；

4.注入硬化剂：囊液抽尽后，经穿刺针向囊腔内注入硬化剂（注入量通常为抽出囊液量的1/4-1/3，最大不超过50ml）；注入过程中需观察您的反应（如有无腹痛、恶心等），若出现明显不适，将暂停操作并对症处理；

5.保留与回抽：硬化剂在囊腔内保留5-10分钟，期间医生会轻推您的腰部，使硬化剂充分接触囊壁；随后回抽大部分硬化剂（保留约5-10ml以维持囊腔内压力）；

6.拔针与观察：确认无活动性出血后拔除穿刺针，穿刺点压迫止血3-5分钟，覆盖无菌敷料。

（三）术后处理

1.观察与监护：术后需平卧2-4小时（避免硬化剂漏出或穿刺点出血），期间监测血压、心率、血氧等生命体征，观察有无腰痛加重、血尿、发