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医疗机构病历管理及保密措施规范

病历，作为医疗活动的原始记录，不仅是医患双方权利义务的重要凭证，更是医疗机构进行质量管理、教学科研、法律维权的核心依据。规范病历管理，强化保密措施，是医疗机构践行法律法规、尊重患者隐私、提升医疗服务水平的基础性工作。本文旨在从实践角度出发，系统阐述医疗机构病历管理的全流程规范及相应的保密措施，以期为医疗机构提供具有操作性的指引。

一、病历管理的基本原则与总体要求

病历管理工作应始终遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则。医疗机构需将病历管理纳入质量管理体系核心环节，建立健全由主要负责人牵头、各相关科室协同参与的病历质量管理与控制组织架构。同时，应配备专职或兼职病历管理人员，明确其岗位职责，并确保其具备相应的专业知识和管理能力。所有与病历形成、流转、存储、利用相关的医务人员及管理人员，均需接受系统的病历管理知识培训，考核合格后方可上岗。

二、病历的建立与书写规范

病历的生命始于其建立与书写环节，此环节的质量直接决定了后续管理的基础。

1.病历建立的及时性与完整性：患者入院或就诊后，接诊医师应在规定时限内完成病历（门诊病历、住院病历）的建立工作。首次病程记录、入院记录等关键文书的完成时限必须严格遵守相关法规要求。病历首页信息应完整、准确填写，不得有缺项、漏项。

2.书写规范与要求：病历书写应使用中文（通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等除外），字迹清楚，语句通顺，表述准确，标点正确。避免使用模棱两可、易产生歧义的词语。各项记录应注明记录日期和时间，采用24小时制记录，并有记录医师签名。

3.客观性与真实性：病历内容必须客观记录患者的病情、诊断、治疗、护理等医疗活动的真实情况，严禁虚构、篡改、隐匿或销毁病历资料。如发现书写错误，应按照规定的方式进行修改，保持原记录清晰可辨，并注明修改时间及修改人签名。

4.电子病历系统的规范应用：对于电子病历，医疗机构应确保所使用的电子病历系统符合国家相关标准，具备身份识别、权限控制、痕迹保留、数据备份、应急恢复等功能。电子病历的书写、修改、签名等操作应符合电子签名法及相关规范要求，其法律效力等同于纸质病历。

三、病历的保管、流转与借阅

病历在其生命周期内，经历多次流转与使用，严格的保管与流转制度是防止病历丢失、损毁或信息泄露的关键。

1.病历的日常保管：医疗机构应设立专门的病案管理部门或指定专人负责病历的统一保管。纸质病历应存放于符合防火、防潮、防虫、防盗、防高温、防光、防尘要求的专用库房或柜架内，排列有序，易于查找。电子病历数据应存储在安全可靠的服务器中，建立完善的数据备份机制，定期进行备份，并对备份数据进行妥善保管。

2.病历的流转控制：病历在科室内部及科室间的流转应建立严格的交接登记制度，明确经手人、流转目的、流转时间及归还时间。住院病历在患者住院期间由所在科室负责保管，出院后应及时整理、质控后移交病案管理部门。

3.病历的借阅与复制：

*借阅权限：严格限定病历借阅范围和权限。因医疗、教学、科研需要借阅病历的，须经相关负责人批准，并履行借阅登记手续。借阅者对所借病历负有保管责任，不得涂改、勾画、抽取、撤换、增删病历内容。

*患者及家属查阅复制：患者本人或其授权的代理人有权查阅、复制其病历资料。医疗机构应指定专门部门或人员受理，并按照规定的程序和时限提供服务。复制病历资料时，应加盖医疗机构证明印记。

*司法、行政机关调取：因办案需要调取病历的，司法机关、行政执法机关应出具法定文书和办案人员有效身份证明，经医疗机构负责人批准后，由病案管理部门按规定提供查阅或复制服务，并做好记录。

四、病历信息的保密措施

保护患者隐私，严守病历信息秘密，是医疗机构及其从业人员的法定义务和职业道德底线。

1.明确保密范围与责任主体：所有涉及患者个人身份、疾病诊断、治疗方案、检查结果、既往病史、家族遗传史等信息均属于保密范畴。医疗机构内所有接触、处理、保管病历信息的医务人员、行政管理人员、工勤人员等，均为病历信息保密的责任主体，对其在履职过程中获取的患者病历信息负有保密义务。

2.建立健全保密制度：医疗机构应制定详细的病历信息保密管理制度，明确各岗位人员的保密职责、保密纪律以及违反保密规定的处理措施。制度应涵盖纸质病历和电子病历信息的保密要求。

3.加强人员保密意识培训与教育：定期对全体员工进行保密法律法规、职业道德和保密知识培训，使其充分认识到病历信息保密的重要性，掌握基本的保密技能和防范措施。新员工上岗前必须接受保密培训并签署保密承诺书。

4.严格信息访问权限控制：无论是纸质病历还是电子病历，均应实行严格的访问权限管理。根据“最小权限”原则，为不同岗位人员设置相应的病历信息访问权限。电子病历系