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2025年正畸医生执业责任协议

甲方（正畸医生/医疗机构）：________________________

身份证号/统一社会信用代码：________________________

地址：_____________________________________________

乙方（患者/法定监护人）：________________________

身份证号/监护人身份证号：________________________

地址：_____________________________________________

鉴于乙方因口腔正畸问题，自愿选择甲方进行正畸治疗，甲方同意为乙方提供相应的诊疗服务。为明确双方权利义务及在诊疗过程中可能产生的责任承担，依据《中华人民共和国民法典》、《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规，双方经平等协商，达成如下协议：

第一条服务内容与过程

1.1甲方为乙方提供的正畸治疗服务包括但不限于：口腔检查、影像学检查（如X光片、模型分析等）、方案设计、制定治疗计划、矫治器的选择与佩戴（包括但不限于金属托槽矫治器、陶瓷托槽矫治器、自锁托槽矫治器、舌侧矫治器等）、定期复诊调整、保持器佩戴指导与复查等。

1.2甲方负有对乙方进行充分告知的义务，包括但不限于：详细解释所选治疗方案的原理、流程、预期效果、可能出现的并发症或风险（如但不限于牙齿移动过程中的不适、牙龈炎、牙周炎、牙齿脱矿、牙根吸收、牙龈退缩、矫治器脱落或损坏、食物嵌塞、口腔溃疡、面部肌肉功能变化、治疗效果的不确定性、治疗期间及完成后的复发风险、拔牙的必要性及风险、感染风险、过敏反应等）、治疗周期、大致费用、替代治疗方案及其利弊等。甲方应确保乙方理解上述告知内容。

1.3乙方有权了解自身病情、治疗方案及相关风险，并有权提出疑问。乙方在充分理解并自愿同意甲方提供的治疗方案及风险告知后，应签署本协议作为知情同意的证明。

1.4乙方应积极配合甲方进行治疗，包括但不限于：按时到甲方指定地点复诊、按照甲方的要求正确佩戴和使用矫治器、保持良好的口腔卫生习惯、遵守甲方提出的饮食及生活注意事项、如实告知甲方自身健康状况的变化以及其他可能影响治疗的因素。

第二条双方的权利与义务

2.1甲方的权利与义务：

(1)享有按照国家法律法规、诊疗规范和临床指南以及自身专业能力为乙方提供诊疗服务的权利。

(2)履行严谨负责的诊疗职责，严格遵守医疗操作规程，确保诊疗行为符合行业标准。

(3)对乙方进行必要的检查和评估，基于专业判断制定合理、个体化的治疗计划。

(4)全面、清晰地告知乙方治疗方案、预期效果、潜在风险、替代方案、治疗流程、大致费用、治疗周期等，并耐心解答乙方的疑问。

(5)使用合法取得、符合国家标准和规定的医疗器械和正畸材料。

(6)记录完整、准确、规范的病历资料，并妥善保管。

(7)对乙方口内的个人隐私信息及病情资料负有保密义务，非因法定原因不得泄露。

(8)在治疗过程中如发现病情变化或出现异常情况，应及时与乙方沟通，并根据情况调整治疗方案或采取必要的应对措施。

2.2乙方的权利与义务：

(1)享有获得安全、有效、规范的口腔正畸诊疗服务的权利。

(2)有权了解与自身病情和治疗相关的一切必要信息，并有权要求甲方进行解释。

(3)履行配合治疗的义务，包括但不限于：按时参加复诊、严格按照医嘱佩戴和维护矫治器、保持良好的口腔卫生、按时支付治疗费用。

(4)对治疗方案的知情同意权，以书面形式表示接受或拒绝。

(5)履行支付约定治疗费用的义务。

(6)对在诊疗过程中了解到的甲方提供的非涉及自身病情诊疗的隐私信息负有保密义务。

第三条责任范围与免责条款

3.1甲方仅在以下情形下，对因其违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，存在过错，并因此直接导致乙方人身损害（包括但不限于身体健康、组织器官功能损害等）的情形承担相应的法律责任：

(1)诊疗行为违反了国家明确的法律法规和技术规范要求；

(2)医务人员在诊疗活动中存在故意或重大过失行为；

(3)使用的医疗器械、药品、消毒产品等存在缺陷，且该缺陷是造成损害的原因；

(4)未能将患者病情告知患者或家属（如其无法亲自接受治疗），且未采取其他适当告知或授权措施，导致不良后果。

3.2甲方依法不应承担赔偿责任或责任范围受限于以下情形：

(1)因不可抗力（如地震、洪水、战争、政府行为等不能预见、不能避免且不能克服的客观情况）导致乙方发生损害的。

(2)因乙方或其近亲属故意或重大过失行为（如故意破