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2025年整形外科手术合同协议

甲方（医疗机构）：_________________________（统一社会信用代码/医疗机构执业许可证号：_________________________）

地址：____________________________________

联系电话：________________________________

乙方（患者/受术者）：_________________________

身份证号码：_________________________

地址：__________________________________

联系电话：________________________________

鉴于甲方具有合法的整形外科诊疗资质，并拥有符合标准的手术场所及具备相应资质的医务人员；乙方自愿寻求甲方提供的整形外科手术服务，双方经平等、自愿、协商一致，根据《中华人民共和国民法典》及其他相关法律法规的规定，达成如下协议：

第一条手术项目

甲方同意为乙方实施________（填写具体手术项目名称，例如：双眼皮成形术）手术。手术方案包括但不限于________（简述方案要点，例如：采用埋线法，切口位于上睑皮褶皱处）。

第二条手术医生

本次手术由甲方指定医生________（姓名）主刀，其执业医师资格证号为________，执业范围为________。根据手术需要，甲方可能安排其他医务人员参与手术，包括但不限于________（姓名）。

第三条术前咨询与告知

1.甲方已在本协议签订前，向乙方就本次手术事宜进行了充分的告知和说明，包括但不限于手术目的、适应症、禁忌症、手术方法、预期效果、可能出现的并发症及风险（如感染、出血、血肿、疤痕、效果不理想、组织损伤、神经损伤、麻醉意外等）、术后恢复过程、术后注意事项、替代治疗方案及其风险与效果等。

2.乙方确认已完全理解甲方上述告知内容，并就自身健康状况是否适合本次手术作出了独立判断，自愿要求接受本次手术。

3.乙方签署本协议，视为其对甲方上述告知内容已充分理解并同意。

第四条术前检查

1.乙方应按照甲方要求，在约定时间（或自行）完成必要的术前检查，检查项目包括但不限于________（列出具体检查项目，如：面部照片、血常规、凝血功能、心电图、胸部X光片、传染病筛查等）。

2.乙方应于________年________月________日前将完整的检查结果提交给甲方。

3.甲方将根据乙方提交的检查结果，对乙方是否适合进行本次手术进行最终评估。若检查结果显示乙方不适合或存在手术禁忌，甲方有权取消手术，已收取的费用将在扣除已完成检查项目费用后，剩余部分予以退还。

第五条费用与支付

1.本次手术服务总费用（含税）为人民币________元（大写：____________）。该费用包括但不限于手术费、麻醉费、术中使用的药品及材料费（如________）、住院费（如需）、术后换药及拆线费、术后复查费等。

2.支付方式：乙方应于本协议签订之日/手术前________日内，一次性向甲方支付全部费用________元；/或按以下方式支付：首付款________元，于协议签订时支付；余款________元，于手术当天支付。

3.甲方收款后应向乙方开具合法的收款凭证。

4.如手术过程中需使用超出原约定范围或标准的药品、材料，导致费用增加，甲方应提前告知乙方，经乙方书面确认同意后，方可实施并收取相应费用。

第六条手术时间与地点

1.手术时间：定于________年________月________日________时。

2.手术地点：甲方________（具体科室/楼层/手术室编号）。

第七条术后护理与复查

1.甲方将向乙方提供详细的术后护理指导，包括伤口护理、拆线时间、活动限制、饮食建议、药物使用等。

2.乙方应严格遵守甲方的术后医嘱。

3.甲方安排乙方术后进行复查，复查时间分别为：术后________天、术后________天、术后________天。乙方应按时复诊。

第八条风险承担与免责

1.乙方确认已充分知悉并理解本协议第三条约定的手术风险。乙方同意，对于本次手术本身固有风险以及手术相关医疗行为（包括麻醉）可能导致的任何不良后果，即使该后果是可预见的，甲方已尽到合理的告知和注意义务。

2.因乙方自身原因，包括但不限于：未如实告知自身健康状况（如患有未控制的糖尿病、高血压、心脏病、传染病等；或处于孕期、哺乳期；或存在过敏史等）；术前未按要求进行准备；术后不遵守医嘱（如过早拆线、沾水、剧烈运动、进食刺激性食物等）；自行