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行政复议起诉状

原告：

姓名：[原告姓名]

性别：[原告性别]

年龄：[原告年龄]

民族：[原告民族]

住址：[原告住址]

联系方式：[原告联系电话]

被告：[作出具体行政行为的行政机关名称]

法定代表人：[法定代表人姓名]

职务：[法定代表人职务]

地址：[被告地址]

联系方式：[被告联系电话]

案由：[具体案由]

诉讼请求：

1.请求撤销被告作出的[具体行政行为名称及文号]具体行政行为；

2.请求责令被告重新作出具体行政行为；

3.请求判决被告承担本案的诉讼费用。

事实与理由：

一、具体行政行为的事实经过

原告于[具体时间]遭遇被告作出的[具体行政行为名称及文号]具体行政行为。该行为