治疗牙本质敏感知情同意书.docx

治疗牙本质敏感知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________就诊日期：__________

主诉：牙齿遇冷热酸甜刺激或机械摩擦（如刷牙、咬硬物）时出现短暂尖锐疼痛，疼痛可快速缓解，无自发痛，症状持续_____月/年（患者自述）。

现病史：患者自述_____（具体时间）前无明显诱因出现牙齿敏感症状，初始仅累及_____（具体牙位，如“上颌前牙唇面”“下颌磨牙咬合面”），后逐渐扩展至_____（具体范围）；诱发因素包括_____（如“饮用冰饮/热汤”“食用柑橘类水果”“横向刷牙”“夜磨牙”），疼痛程度自评_____（0-10分，0为无，