2026年高级卫生专业技术资格考试重症医学(120)(正高级)要点解析.docxVIP

高级卫生专业技术资格考试重症医学(120)(正高级)巩固要点

一、重症医学基础理论

1.1重症医学的定义与范畴

重症医学（IntensiveCareMedicine）是研究危重病的发生、发展、诊断、治疗与预后的综合性临床医学学科。

范畴涵盖：多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒症、休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾损伤（AKI）、严重创伤、围手术期管理、中毒与电击伤等。

1.2生理学基础

氧运输与氧耗：DO?=心输出量×动脉血氧含量；VO?=DO?×氧提取率；强调组织灌注与氧供需平衡。

内环境稳态：酸碱平衡（pH、PaCO?、HCO??）、电解质（Na?、K?、Ca2?、Mg2?）、渗透压调节机制。

应激反应：下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）、交感神经系统激活、炎症因子释放（TNF-α、ILL-6）。

1.3炎症与免疫调控

脓毒症的“双相反应”：过度炎症反应（SIRS）与免疫抑制（CARS）。

免疫麻痹表现：HLA-DR表达下降、T细胞耗竭、单核细胞功能抑制。

目标导向免疫调节：避免过度使用糖皮质激素，关注个体化免疫支持。

二、常见重症疾病的诊断与管理

2.1脓毒症与脓毒性休克（SSC2021指南要点）

诊断标准：SOFA评分≥2分+感染证据；qSOFA用于床旁筛查（呼吸≥22次/分、意识改变、SBP≤100mmHg）。

早期目标导向治疗（EGDT）更新：不再强制6小时目标（CVP、ScvO?），强调：

1小时内使用广谱抗生素。

快速液体复苏（30mL/kg晶体液）。

血管活性药首选去甲肾上腺素，加用血管加压素或肾上腺素。

血糖控制（10mmol/L），避免低血糖。

糖皮质激素仅用于对液体和血管活性药无效的难治性休克（氢化可的松200mg/d）。

微生物学采样：抗菌前留取血培养（至少2套，不同部位）。

2.2急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

柏林定义（2012）：

起病时间：1周内新发或加重的呼吸困难。

影像学：双肺浸润影，不能用心衰或容量过负荷解释。

氧合障碍：PaO?/FiO?≤300mmHg（PEEP/CPAP≥5cmH?O）。

轻度：200PaO?/FiO?≤300

中度：100PaO?/FiO?≤200

重度：PaO?/FiO?≤100

肺保护性通气策略：

潮气量：4–8mL/kg（理想体重）。

平台压≤30cmH?O。

PEEP设置：依据氧合和顺应性，推荐高PEEP策略（尤其中重度ARDS）。

肺复张手法：谨慎使用，避免血流动力学不稳定。

俯卧位通气：重度ARDS（PaO?/FiO?150）建议每日≥16小时。

ECMO指征：当保护性通气失败且PaO?/FiO?35cmH?O时考虑VV-ECMO。

2.3休克（分类与鉴别）

类型

机制

血流动力学特征

治疗重点

低血容量性

血容量减少

CI↓、CVP↓、SVR↑

液体复苏+止血

心源性

心泵衰竭

CI↓、CVP↑、SVR↑

强心、减轻负荷、机械辅助

分布性（脓毒性）

血管扩张

CI↑（早期）、CVP↓、SVR↓

液体+血管活性药+抗感染

梗阻性

血流机械受阻

CI↓、CVP↑、SVR↑

解除梗阻（如心包穿刺、肺栓塞溶栓）

血流动力学监测工具：中心静脉压（CVP）、肺动脉导管（PAWP）、脉搏轮廓分析（PiCCO）、超声心动图（POCUS）。

乳酸清除率：10%在6小时内提示预后改善。

2.4急性肾损伤（AKI）

KDIGO标准（2012）：

48小时内血肌酐↑≥0.3mg/dL（≥26.5μmol/L）。

或7天内血肌酐↑≥1.5倍基线。

或尿量0.5mL/kg/h持续6小时。

病因分类：

肾前性（最常见）：容量不足、心输出量↓。

肾性：急性肾小管坏死（ATN）、急性间质性肾炎、肾血管性疾病。

肾后性：尿路梗阻。

治疗原则：

避免肾毒性药物（NSAIDs、造影剂、氨基糖苷类）。

筛查并纠正可逆因素。

RRT指征：严重高钾血症（6.5mmol/L）、酸中毒（pH30mmol/L。

连续性RRT（CRRT）首选：血流动力学不稳定者。

2.5多器官功能障碍综合征（MODS）

定义：严重感染、创伤、休克等诱因下，2个或以上器官在短时间内相继或同时发生功能障碍。

评分系统：SOFA评分（序贯器官衰竭评估）——评估6个系统（呼吸、循环、肝、凝血、肾、神经）。

管理核心：

控制原发病（抗感染、清除坏死组织）。

器官支持：呼吸、循环、肾、肝、凝血支持。

营养支持：早期肠内营养（24–48h内），目标热量25–30kcal/kg/d，蛋白质1.2–2.0g/kg/d。

避免“过度治疗”：警惕医源性损伤（如过度通气、过度输液、镇静过深）。

三、重症监测与支持技术