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医院电子病历管理规范及实践

电子病历作为医院信息化建设的核心枢纽，其规范化管理与精细化实践不仅是提升医疗质量、保障医疗安全的基石，也是医院实现数字化转型、提升运营效率的关键环节。本文将从规范构建与实践应用两个维度，探讨如何建立科学、高效的电子病历管理体系，以期为医疗机构提供借鉴。

一、电子病历管理规范体系的构建

电子病历管理规范的构建，旨在为电子病历的创建、使用、存储、共享和归档等全生命周期活动提供明确的行为准则和操作指南，确保电子病历的真实性、完整性、规范性、安全性和可用性。

（一）组织保障与制度先行

医院层面应高度重视电子病历管理工作，成立由院领导牵头，医务、质控、信息、病案、护理、临床科室等多部门参与的电子病历管理委员会或工作小组，明确各部门及相关人员的职责与权限。在此基础上，应制定一套完善的电子病历管理制度体系，作为各项工作开展的根本遵循。

（二）核心制度建设

1.电子病历书写规范与质控标准：这是电子病历管理的核心制度。应依据国家及地方卫生健康行政部门发布的相关法规和标准，结合本院实际，细化电子病历的书写要求，包括病历的组成、内容、格式、时限、签名等。同时，建立与之配套的质量控制标准，明确各级质控人员的职责和质控流程，确保病历书写的规范性和完整性。

2.电子病历分级授权与访问控制制度：根据“最小权限”和“需知原则”，对不同岗位、不同级别医务人员的电子病历访问权限进行严格界定和分级授权。明确授权流程、权限变更及撤销机制，确保医务人员只能访问其职责范围内所需的病历信息，防止信息泄露和滥用。

3.电子病历安全保密与隐私保护制度：电子病历包含患者敏感信息，其安全保密至关重要。制度应涵盖数据加密、身份认证（如双因素认证）、操作日志管理、防篡改机制、应急响应预案等内容，切实保障患者隐私和数据安全。同时，加强对医务人员的保密教育和培训。

4.电子病历归档与保管制度：明确电子病历的归档范围、时限、方式和保管要求。确保电子病历归档的及时性和完整性，并符合长期保存的技术规范，保障其法律效力。对于需要转换为纸质或其他载体归档的，也应作出相应规定。

5.电子病历系统操作与维护制度：规范电子病历系统的日常操作、维护保养、升级改造、数据备份与恢复等工作，确保系统稳定、高效、安全运行。明确信息部门与临床科室在系统维护中的职责分工。

（三）流程规范与优化

在制度框架下，需进一步梳理和规范电子病历从创建、修改、审核、质控、归档到调阅、共享的全流程。通过流程优化，减少不必要的环节，提高工作效率，同时确保每一个环节都有章可循、有据可查。例如，明确病历模板的创建、审核与使用流程，规范医嘱录入与执行的闭环管理流程等。

二、电子病历管理的实践路径与要点

规范的生命力在于实践。将制度要求落到实处，需要医院各部门协同配合，并辅以有效的技术手段和管理工具。

（一）系统功能支撑与优化

电子病历系统本身的功能是实践规范的重要技术保障。医院在选择或建设电子病历系统时，应充分考虑其是否满足国家及行业标准，是否具备完善的权限管理、痕迹追踪、质控提醒、结构化录入、标准化术语等功能。

1.结构化与标准化：推广使用结构化电子病历，采用标准化的医学术语（如ICD编码、SNOMEDCT等），不仅有利于提高病历书写效率和质量，也为后续的数据统计分析、科研教学、AI辅助诊疗等提供基础。

2.智能化辅助：利用系统提供的智能提示、临床决策支持（CDSS）、合理用药监测等功能，辅助医务人员规范书写、减少差错，提升医疗质量。例如，对重要医疗文书的完成时限进行自动提醒，对药物相互作用进行预警。

3.模板化与个性化结合：合理设计和使用病历模板可以提高书写效率，但应避免“千篇一律”和“复制粘贴”导致的病历质量下降。模板应具备一定的灵活性，允许医务人员根据患者具体情况进行个性化修改，并加强对模板使用的培训和监管。

（二）全程质量控制与持续改进

电子病历质量是医疗质量的直接反映。应建立健全“事前预防、事中控制、事后改进”的全程质控体系。

1.环节质控与终末质控并重：利用电子病历系统的质控模块，对病历书写的及时性、完整性、规范性进行实时或定时的环节质控，及时发现并纠正问题。终末质控则对已完成的病历进行全面检查和评分。

2.多维度质控指标：设定明确的质控指标，如病历完成率、按时完成率、缺陷率、首页数据准确率等，并定期进行统计分析，为质量改进提供数据支持。

3.PDCA循环：将PDCA（计划-执行-检查-处理）循环应用于电子病历质量管理中，针对质控中发现的共性问题，分析原因，制定改进措施，并跟踪效果，形成持续改进的良性循环。

（三）数据安全与隐私保护的强化

随着数据价值的日益凸显，数据安全与隐私保护面临的挑战也愈发严峻。