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扶养费调解书要素式强制执行申请书

填报专属须知（必填项标注“★”，扶养费纠纷场景专用）：1.本申请书专为依据人民法院生效扶养费纠纷民事调解书，申请强制被执行人（扶养义务人，通常为夫妻一方、成年子女对缺乏劳动能力又缺乏生活来源的父母/祖父母等依法负有扶养义务的主体）履行扶养费给付、生活照料、医疗护理等法定义务而制定，严格契合《中华人民共和国民事诉讼法》《中华人民共和国民法典》（婚姻家庭编）相关司法解释要求，要素齐全、格式规范，可直接打印提交法院立案；2.标注“★”的项目为核心必填项，无对应内容的须填写“无”，严禁留白、擅自涂改，涂改处需申请人（自然人签字按手印；法人/非法人组织加盖公章+法定代表人/主要负责人签字按手印）确认；3.涉及扶养费、医疗费、违约金等款项给付的，须同时填写阿拉伯数字金额与中文大写金额，确保二者完全一致；涉及照料、护理等行为义务的，需明确履行时限、执行标准、配合流程等关键信息；4.提交时需同步附全部附件原件（供法院核对）及复印件（按管辖法院要求份数准备，复印件均需申请人签字/盖章并注明“与原件核对一致”）；5.本申请书需用A4纸张单面打印，左侧装订，字迹清晰，一式多份的需逐份签字/盖章，每份具有同等法律效力。

★一、申请执行人基本信息（需与扶养费纠纷当事人信息、调解书载明主体完全一致，通常为被扶养人）

（一）身份类别（勾选唯一选项，不可多选、涂改）：□自然人（被扶养人本人，需注明年龄、健康状况：______）□其他合法主体（如村居委会、民政部门、被扶养人监护人等，需注明代理/监护依据：______）

（二）核心身份信息

1.姓名/单位全称：____________________（需与身份证/户口簿、调解书载明的涉扶养费权利主体信息完全一致）

2.有效证件编号：____________________（自然人填居民身份证号；法人/非法人组织填统一社会信用代码；其他主体填对应合法证件编号）

3.自然人补充信息（法人/非法人组织不填）：性别：______民族：______出生日期：______年____月____日户籍所在地：__________________________________（精确到门牌号、单元号、楼层），经常居住地：__________________________________（精确到门牌号，与户籍地址不一致的需填写），职业（无则填“无”）：____________________，婚姻状况：□已婚□未婚□离异□丧偶，健康状况：□良好□一般□重病（需护理）□残疾（等级：______），是否有劳动能力：□有□无，主要生活来源：____________________（如扶养费、养老金、低保金、残疾补助金等）

4.法人/非法人组织补充信息（自然人不填）：法定代表人/主要负责人姓名：____________________，职务：____________________，身份证号：____________________，住所地：__________________________________（与登记地址一致，精确到门牌号），实际办公地址：__________________________________（与住所地不一致的需填写），代理/监护依据：____________________（如生效法律文书、民政部门指定文件、被扶养人授权委托书等），与被扶养人关系：____________________

5.法定代理人/监护人信息（申请人为无民事行为能力/限制民事行为能力被扶养人时必填，其他情形无则填“无”）：姓名：____________________，与被扶养人关系：______（配偶/父母/子女/其他近亲属/指定监护人），身份证号：____________________，联系电话：____________________，住址：__________________________________，职业：____________________

6.联络信息（确保24小时畅通，便于法院联络核实扶养费相关事宜）：主联系电话____________________，备用联系电话____________________（无则填“无”），电子邮箱（可选）：____________________，邮政编码：____________________

7.法定送达地址：__________________________________（精确到门牌号、单元号、楼层，用于接收执行通知书等法律文书，地址变更需书面告知法院）

（三）委托代理信息（无委托代理人的，此处统一填“无”）

1.代理人姓名：____________________身份类别（