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分期履行调解书要素式强制执行申请书

申请人（申请执行人/债权人）：

姓名/名称：________________________

性别：____民族：____出生日期：____年____月____日（自然人填写，法人/其他组织不填）

公民身份号码/统一社会信用代码：________________________

住址/住所地：________________________（自然人精确到门牌号，法人/其他组织填注册地址+实际办公地址，便于司法送达及财产核查）

联系电话：________________________（24小时畅通）备用联系电话：________________________

法定代表人/主要负责人（申请人为法人/其他组织时填写）：

姓名：________________________职务：________________________

联系电话：________________________电子邮箱（可选）：________________________

委托诉讼代理人（如有）：

姓名：________________________性别：____

执业机构：________________________（律师填写）/工作单位：________________________（其他代理人填写）

执业证号/公民身份号码：________________________

住址：________________________联系电话：________________________

代理权限：________________________（明确列明：代为申请强制执行立案、代为提交立案材料、代为接收法律文书、代为陈述分期履行违约事实、代为协商债务清偿事宜等）

被申请人（被执行人/债务人）：

姓名/名称：________________________（自然人/法人/其他组织）

性别：____民族：____出生日期：____年____月____日（自然人填写，法人/其他组织不填）

公民身份号码/统一社会信用代码：________________________

住址/住所地：________________________（精确到门牌号/注册地址，标注实际居住地/经营地，适配执行查控需求）

联系电话：________________________备用联系电话：________________________

法定代表人/主要负责人（被申请人为法人/其他组织时填写）：

姓名：________________________职务：________________________

联系电话：________________________

（如有多个共同债务人，按上述格式依次列明被申请人二、三……，明确标注“共同债务人”身份）

一、核心要素：执行依据（分期履行调解书关键信息）

1.纠纷基础：申请人与被申请人因________________________纠纷（明确案由，如：民间借贷纠纷、买卖合同货款纠纷、金融借款合同纠纷等，与调解书载明一致），经________________________人民法院（以下简称“调解法院”）立案受理，案号为：（____）____字第____号；

2.调解书作出情况：调解法院依法主持双方（或各方）当事人调解，各方自愿达成合法有效的分期履行调解协议，调解机关于____年____月____日作出（____）____字第____号民事调解书（以下简称“生效调解书”），该调解书明确约定了债务分期履行的金额、期限、方式，同时载明“如未按期履行任何一期债务，申请人有权申请执行全部剩余债务”（按调解书实际约定填写，无约定则注明）；

3.生效情况：生效调解书已于____年____月____日依法送达申请人及被申请人（公告送达的，注明：被申请人于____年____月____日公告送达届满），依据《中华人民共和国民事诉讼法》相关规定，现已发生法律效力，对各方当事人均具有强制约束力，被申请人必须严格按分期约定履行义务；

4.法律依据支撑：根据《中华人民共和国民法典》第五百七十七条、第六百三十四条及《中华人民共和国民事诉讼法》第二百四十六条相关规定，被申请人未按分期约定履行债务的，应承担违约责任，申请人有权依据生效调解书申请强制执行，符合法定立案条件。

二、核心要素：生效调解书确定的分期履行义务明细

依据生效调解书第____条、第____条明确约定，被申请人应向申请人履行的分期债务明细、履行期限及方式具体如下（逐项列明，适配分期执行核查需求）：

1.债务总金额：人民币____元（大写：________________元整），分____期履行，每期履行金