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医疗机构感染预防控制规范指南

一、总则

1.1目的与意义

医疗机构感染（以下简称“院感”）的预防与控制，是保障医疗质量与患者安全的核心环节，亦是衡量医疗机构管理水平与医护人员职业素养的重要标尺。本指南旨在为各级各类医疗机构提供一套系统、科学、可操作的感染预防与控制规范，以期最大限度降低院感发生风险，保护患者、医护人员及其他相关人员的健康与安全。

1.2指导思想

院感防控工作应坚持“预防为主、科学防控、全员参与、持续改进”的原则。以循证医学为基础，结合医疗机构实际情况，将感染控制理念融入诊疗活动的每一个环节，形成常态化、精细化的管理模式。

1.3适用范围

本指南适用于各级各类医疗机构，包括医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等。所有在医疗机构内从事诊疗、护理、检验、后勤等工作的人员，以及进入医疗机构的患者、探视者，均应遵守本指南相关要求。

二、组织管理与职责

2.1组织架构

医疗机构应建立健全院感防控管理体系，明确由主要负责人牵头，成立院感管理委员会或相应的领导小组。委员会下设办公室（通常为院感管理科或预防保健科），配备足够数量且具备专业资质的专职人员，负责日常院感防控工作的组织、协调、监督与指导。各临床科室应设立院感监控小组，由科室主任、护士长及兼职监控医师、护士组成。

2.2职责分工

*医疗机构负责人：对本院院感防控工作负总责，保障必要的人力、物力、财力投入。

*院感管理部门：制定和完善本院感防控规章制度与操作流程；开展全员培训与教育；组织实施院感监测；对院感暴发事件进行调查与处置；监督检查各项防控措施的落实情况。

*临床科室负责人：为本科室院感防控第一责任人，组织本科室人员执行院感防控规定，及时上报院感病例与暴发事件。

*医护及其他人员：严格遵守院感防控各项规章制度和操作流程，落实个人防护措施，积极参与院感监测与报告。

三、基本预防与控制措施

3.1手卫生

手卫生是预防院感最经济、最有效的措施。医疗机构应制定并落实手卫生管理制度，配备合格的手卫生设施（包括流动水、洗手液、干手用品或速干手消毒剂），并在诊疗区域显著位置张贴手卫生流程图与提示语。

所有医护人员在以下情况必须执行手卫生：接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者体液或分泌物后、接触患者后、接触患者周围环境后。应根据具体情况选择洗手或使用速干手消毒剂。

3.2个人防护装备（PPE）的规范使用

根据诊疗操作的风险等级和可能的暴露情况，正确选择和佩戴个人防护装备，包括口罩、帽子、手套、护目镜/防护面屏、隔离衣、防护服等。

*口罩：一般诊疗活动可佩戴医用外科口罩；在进行可能产生气溶胶的操作（如吸痰、气管插管）时，应佩戴医用防护口罩。

*手套：接触患者血液、体液、分泌物、排泄物或破损皮肤黏膜时必须佩戴手套，并做到“一人一换一洗手”。

*护目镜/防护面屏：在可能发生血液、体液飞溅或气溶胶暴露的操作时使用。

*隔离衣/防护服：根据患者隔离要求和操作风险选择，进入疑似或确诊传染病患者房间时，应按要求穿戴。

正确掌握PPE的穿脱顺序，避免交叉污染，脱卸时应特别注意避免污染自身。

3.3环境清洁与消毒

建立并落实环境清洁与消毒制度，明确清洁消毒的频次、方法和责任人。诊疗区域应保持通风良好。

*日常清洁：对高频接触物体表面（如床栏、床头柜、门把手、灯开关等）应每日清洁，遇污染时及时清洁消毒。

*终末消毒：患者出院、转科或死亡后，应对其使用过的环境和物品进行彻底的终末消毒。

*消毒剂选择：根据消毒对象和目的选择合适的消毒剂，严格按照说明书要求配置浓度和作用时间，确保消毒效果。

3.4医疗器械、器具的清洗、消毒与灭菌

严格执行医疗器械、器具的清洗、消毒、灭菌流程，确保复用医疗器械的安全。

*清洗：是消毒灭菌前的关键步骤，应彻底去除器械上的有机物和无机物。

*消毒与灭菌：根据医疗器械的风险等级（高度危险性物品、中度危险性物品、低度危险性物品）选择相应的消毒或灭菌方法。灭菌首选物理方法（如压力蒸汽灭菌），化学灭菌法应严格控制使用条件。

*无菌物品管理：灭菌物品应存放在清洁、干燥、通风的无菌物品存放区，标识清晰，按有效期先后顺序使用。

3.5医疗废物管理

严格按照《医疗废物管理条例》及相关规定，对医疗废物进行分类收集、包装、标识、转运和暂存。医疗废物应置于专用包装物或容器内，确保无渗漏、无遗撒。锐器放入专用锐器盒。医疗废物的转运应密闭，并有登记。

3.6重点部门与重点环节的感染控制

手术室、重症监护病房（ICU）、新生儿病房、血液透析中心、内镜中心、口腔科、检验科等重点部门，应根据其专业特点制定更为严格的感染控制措施。

重点环节包括：手术操作、注射与输液、各种侵入性操作（如中心静脉置管、导