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医院反欺诈骗保专项活动总结报告

前言

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，其安全与完整直接关系到广大参保人员的切身利益和社会公平正义。为坚决贯彻落实国家及地方关于打击欺诈骗保行为的决策部署，切实维护医保基金安全，我院自今年X月起，组织开展了为期X个月的反欺诈骗保专项活动。通过全院上下的共同努力，专项活动取得了阶段性成效，现将主要情况总结如下。

一、统一思想，精心组织——活动启动与部署

我院高度重视此次专项活动，将其视为规范医疗服务行为、提升医院管理水平、保障基金安全的重要契机。

1.强化组织领导：成立了由院长任组长，分管副院长任副组长，医务、医保、财务、药剂、质控、信息等相关科室负责人为成员的专项活动领导小组，明确职责分工，形成了主要领导亲自抓、分管领导具体抓、各科室协同配合的工作格局。

2.制定实施方案：结合医院实际，研究制定了详实的专项活动实施方案，明确了活动的总体目标、主要任务、实施步骤和工作要求，为活动的有序开展提供了行动指南。

3.广泛动员部署：先后召开专项活动启动会、推进会及专题培训会，向全院干部职工传达国家、省、市关于反欺诈骗保工作的最新精神和政策要求，讲清欺诈骗保的危害性和专项活动的重要性，统一思想认识，激发参与热情。

二、多措并举，扎实推进——主要工作与实施情况

围绕专项活动目标，我院聚焦关键环节，采取多项措施，确保活动走深走实。

1.深化宣传教育，筑牢思想防线

*内部培训全覆盖：针对临床科室主任、护士长、医保专干、医师、护士以及收费、药剂等重点岗位人员，开展多轮次、分层次的医保政策和反欺诈骗保知识培训，内容涵盖医保支付政策、服务协议管理、常见欺诈骗保行为表现及法律责任等，累计培训XX场次。

*宣传形式多样化：通过医院内网、宣传栏、电子屏、微信工作群等多种渠道，发布反欺诈骗保政策解读、典型案例警示、活动进展等信息，营造了“人人知晓、人人参与、人人抵制欺诈骗保”的浓厚氛围。

*医患沟通常态化：在门诊、病房等区域向患者宣传医保政策，引导患者规范就医，自觉抵制虚假就医、冒名就医等行为，共同维护基金安全。

2.完善制度流程，扎紧制度笼子

*梳理现有制度：对医院内部涉及医保管理的各项规章制度进行全面梳理，查漏补缺，进一步明确了处方开具、检查检验、药品耗材使用、费用结算等环节的管理要求。

*强化内控管理：重点加强对高值耗材使用、大型检查项目、超适应症用药等重点领域的监控与管理，完善了医保处方审核、出院病历医保质控等工作流程，确保医疗行为的合规性。

*明确奖惩机制：将反欺诈骗保工作纳入科室和个人绩效考核体系，对严格遵守医保规定、积极举报欺诈骗保行为的予以表扬奖励；对违反医保规定、造成基金损失的，严肃追究相关人员责任。

3.全面自查自纠，主动排查风险

*科室自查：各临床医技科室对照医保政策和专项活动要求，对本科室医疗服务行为、医保费用使用情况进行全面自查，重点排查是否存在超标准收费、分解收费、串换项目、虚记费用、不合理用药、不合理检查等问题。

*重点抽查：医保科联合医务科、财务科等职能科室，对自查情况进行督导检查，并结合医保智能审核系统反馈数据，对高风险科室、高风险项目进行重点抽查和专项核查。

*问题整改：对自查和抽查中发现的问题，建立问题台账，明确整改责任人、整改措施和整改时限，实行销号管理，确保问题整改到位，形成闭环。

4.运用技术手段，提升监管效能

*发挥智能审核作用：充分利用医保智能审核系统，对医保结算数据进行事前提醒、事中监控和事后审核，及时发现和拦截不规范医疗行为和费用。

*加强数据分析研判：定期对医保运行数据进行分析，关注异常指标变化，对发现的疑点数据进行深入核查，及时发现潜在风险。

三、初见成效，任重道远——活动成效与经验启示

通过本次专项活动的深入开展，我院在规范医疗服务行为、提升医保管理水平、增强全员医保合规意识等方面取得了一定成效。

1.医保合规意识显著增强：全院干部职工对医保基金的重要性及欺诈骗保行为的危害性有了更深刻的认识，自觉遵守医保政策规定的主动性和自觉性明显提高。

2.医疗服务行为持续规范：通过自查自纠和制度完善，临床科室在诊疗行为、处方开具、收费管理等方面更加规范，不合理检查、不合理用药等现象得到有效遏制。

3.基金使用效益得到提升：在保障医疗质量和安全的前提下，通过规范管理，医保基金的使用更加合理高效，有效防范了基金流失风险。

4.长效管理机制初步构建：在活动中积累的经验为我院建立健全反欺诈骗保长效管理机制奠定了基础，推动了医保管理工作的常态化、精细化。

四、正视不足，持续改进——存在问题与未来展望

在肯定成绩的同时，我们也清醒地认识到，反欺诈骗保工作是一项长期