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2026年健康医疗服务合同协议书

甲方（医疗服务提供方）：[填写医疗机构全称]

统一社会信用代码/执业许可证号：[填写相应代码或号码]

地址：[填写医疗机构地址]

法定代表人/负责人：[填写姓名]

乙方（医疗服务接受方）：[填写患者姓名/或机构名称]

身份证号/统一社会信用代码/法定代表人：[填写相应证件号码或

名称]

地址：[填写个人地址/或机构地址]

鉴于乙方因[填写就诊原因或需要的服务原因]需要甲方提供健康医

疗服务，甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的

规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成

以下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意根据乙方需求或医疗必要性，为乙方提供以下健康医

疗服务：

（1）门诊诊疗服务，包括病史询问、体格检查、诊断、治疗

建议等；

（2）实验室检查服务，包括但不限于血液、尿液、生化、免

疫等检验项目；

（3）影像学检查服务，包括但不限于X射线、CT、磁共振

（MRI）、超声等检查；

（4）[根据实际情况填写其他具体检查或治疗项目，例如：心

电图、肺功能测试、内窥镜检查、手术操作（具体名称）、康复治疗

项目等]。

1.2服务标准：甲方提供的服务应符合国家及行业相关技术规范和

诊疗指南，确保服务质量。

1.3服务方式：服务主要通过甲方院内门诊、病房或约定方式进

行。如涉及特殊服务方式（如远程医疗、家庭服务），按约定执行。

第二条服务费用与支付

2.1收费标准：

（1）门诊诊疗费：按[政府定价/物价部门备案/双方协商]标

准执行；

（2）检查费：各项检查费用按[政府定价/物价部门备案/双方

协商]标准执行，具体项目费用以甲方收费标准为准；

（3）治疗费：各项治疗费用按[政府定价/物价部门备案/双方

协商]标准执行，具体项目费用以甲方收费标准为准；

（4）药品费：按药品实际价格收费，具体品种及价格以甲方

药费清单为准；

（5）住院费用：如乙方需住院，则床位费、护理费、膳食费

等按甲方相关规定及[政府定价/物价部门备案/双方协商]标准执行；

（6）其他费用：包括但不限于特殊材料费、专家会诊费、麻

醉费等，按[政府定价/物价部门备案/双方协商]标准执行。

2.2费用明细：本合同签订时，甲方应向乙方提供预估费用清单。

最终结算费用以甲方提供的正式医疗费用结算单为准。

2.3支付方式：乙方应按照甲方规定的收费标准及费用结算单，选

择以下方式支付费用：

（1）[现金支付]；

（2）[银行转账至甲方指定账户]；

（3）[乙方垫付，后续凭有效票据向[指定保险公司名称]申请

报销]；

（4）[其他约定方式]。

甲方指定收款账户信息如下：

开户行：[填写开户银行名称]

账户名称：[填写账户全称]

账号：[填写银行账号]

2.4支付时间：[约定具体的支付节点，例如：费用发生时预付/住

院时预付XX%费用，出院前结清/按疗程支付/经保险公司核定后再支付

自付部分等]。

第三条双方权利与义务

3.1甲方的权利与义务：

（1）有权按照合同约定为乙方提供医疗服务；

（2）有权按照规定向乙方收取服务费用；

（3）应确保提供的服务符合国家法律法规、行业规范和诊疗

标准，保障乙方在接受服务过程中的基本人身安全；

（4）应向乙方进行充分的医疗风险告知，包括病情、治疗方

案、预期效果、可能风险及替代方案等；

（5）应保护乙方的隐私和医疗信息安全，未经乙方同意不得

泄露；

（6）应积极配合乙方办理相关保险结算手续（如适用）；

（7）应遵守相关法律法规及规章制度管理服务场所及流程。

3.2乙方的权利与义务：

（1）有权获得合同约定的医疗服务，有权了解服务内容、费

用及风险；

（2