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2025年医保工作自查报告

2025年以来，我们严格按照国家医保局和省医保局关于医保工作的统一部署，以“保基本、强基层、惠民生”为目标，围绕医保政策落实、基金安全运行、服务质量提升、监管效能强化等重点任务，扎实开展自查自纠工作。通过查阅台账资料、系统数据分析、实地走访调研、群众满意度测评等方式，全面梳理工作成效与不足，现将自查情况报告如下：

在政策执行层面，我们严格落实国家和省医保局关于医保目录调整、支付方式改革、异地就医直接结算等政策要求，确保政策红利精准落地。2025年新增国家谈判药品35种、调出低效药品18种，将20种慢性病门诊用药纳入统筹支付范围，职工医保和居民医保政策范围内住院报销比例分别稳定在85%、70%以上。全面推进DRG/DIP支付方式改革，覆盖全市二级以上医疗机构42家，占比达95%，住院人次按疾病诊断相关分组付费占比提升至88%，平均住院日缩短至6.2天，医疗费用不合理增长得到有效控制。异地就医直接结算方面，实现全国联网定点医疗机构全覆盖，跨省异地就医备案“零跑腿”，全年累计办理异地就医备案12.3万人次，直接结算医疗费用45.8亿元，备案时长由原来的3个工作日压缩至即时办结，群众跨省就医便捷度显著提升。同时，落实困难群众医疗保障帮扶政策，为低保对象、特困人员等8.7万名特殊群体代缴居民医保费2175万元，医疗救助资金支出1.32亿元，救助人次达15.6万，有效减轻了困难群众就医负担。

基金管理方面，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，强化基金预算编制与执行。2025年全市基本医疗保险基金总收入156.8亿元，其中职工医保收入98.5亿元，居民医保收入58.3亿元，分别完成年度预算的102%、101.5%；基金总支出142.3亿元，职工医保支出89.6亿元，居民医保支出52.7亿元，支出进度控制在预算的95%以内，当期结余14.5亿元，累计结余可支付月数为12.8个月，处于合理安全区间。严格执行基金财务制度，规范收支两条线管理，开展基金审计专项行动3次，重点核查基金划拨、支付、清算等环节，发现并整改问题12项，涉及金额386万元。建立基金运行动态监测机制，按月分析基金收支结构、医疗费用增长趋势，针对住院次均费用同比增长6.8%的情况，及时约谈高费用医疗机构15家，督促其优化诊疗方案，降低不合理费用。此外，加强医保基金预算绩效管理，将基金使用效率、群众满意度等指标纳入考核体系，对20个县区开展基金预算执行情况考核，考核结果与下年度预算分配挂钩。

服务优化工作中，聚焦群众“急难愁盼”问题，推进经办服务标准化、规范化、便捷化。全面推行“互联网+医保服务”，实现参保登记、缴费、待遇查询、异地就医备案等28项高频事项“掌上办”“网上办”，医保电子凭证激活率达92%，结算使用率提升至78%，群众线下窗口办事量同比减少45%。优化经办服务流程，将职工医保参保登记、关系转移等事项办理时限由15个工作日压缩至5个工作日，生育保险待遇申领实现“一窗受理、即时办结”。加强基层服务网点建设，在乡镇（街道）政务服务中心设立医保服务站120个，在村（社区）配备医保专干2300余名，实现“小病不出村、慢病不出乡、大病不出县”的服务覆盖。开展“医保服务体验日”活动，邀请人大代表、政协委员、群众代表等体验经办服务流程，收集意见建议46条，整改服务短板18项。群众满意度调查显示，2025年医保服务综合满意度达96.3分，较上年提升2.1分，其中异地就医、报销便捷度等指标满意度均超过95分。

基金监管领域，坚持“零容忍”态度打击欺诈骗保行为，构建“日常巡查+飞行检查+智能监控+社会监督”的立体化监管体系。全年开展定点医药机构日常巡查2300家次，飞行检查65家次，处理违规医药机构132家，其中解除服务协议12家、暂停结算8家、罚款及追回基金合计5860万元。智能监控系统实现全市定点医药机构全覆盖，累计监控医疗服务行为1.2亿人次，审核医保结算单据860万张，发现疑点数据32万条，通过人工复核确认违规金额1.8亿元。创新监管手段，引入大数据分析和AI技术，对“超量开药”“重复检查”“分解住院”等行为建立预警模型，预警准确率达85%以上。畅通举报投诉渠道，落实欺诈骗保举报奖励办法，全年受理举报线索87条，查实63条，兑现奖励资金23万元。加强定点医药机构协议管理，完善准入退出机制，全年新增定点医疗机构45家、零售药店120家，清理不符合条件机构38家，组织开展定点机构政策培训12场，参训人员达2800人次。

信息化建设方面，推进医保系统平台升级改造，完成国家医保信息平台在我市的落地应用，实现医保数据省集中管理。系统运行以来，日均处理医保结算业务15万笔，峰值处理能力达30万笔/小时，系统稳定性达99.98%。拓展医保电子凭证应用场景，在定点