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医院临床护理查房标准化操作指南

前言

临床护理查房是医院护理工作中一项核心的常规性活动，它不仅是保障患者护理质量与安全的关键环节，也是提升护理人员专业素养、促进团队协作的重要途径。为进一步规范我院临床护理查房行为，明确查房流程与要求，确保查房工作的科学性、系统性和实效性，特制定本标准化操作指南。本指南旨在为临床护理人员提供清晰、可操作的指引，以期持续改进护理服务，优化患者就医体验。

一、总则

（一）定义

临床护理查房是指在临床护理实践中，由护理管理者或资深护士主导，带领护理团队成员，以患者为中心，通过对患者病情、护理措施、治疗反应及康复进展等方面进行系统评估、讨论与指导的过程。

（二）目的

1.评估患者状况：动态了解患者身心状况，全面评估护理效果。

2.解决护理问题：针对患者现存或潜在的护理问题，共同探讨最佳护理方案。

3.提升护理质量：规范护理行为，落实核心制度，确保护理措施的准确性与及时性。

4.促进专业成长：通过案例分析、经验分享和知识更新，提升护理人员的专业理论与实践能力。

5.强化团队协作：加强护理团队内部及与其他医疗团队之间的沟通与协作。

6.保障患者安全：识别并防范护理风险，预防不良事件发生。

（三）基本原则

1.以患者为中心：尊重患者权益，关注患者需求，提供个性化、人性化护理。

2.循证实践：基于最新的护理理论、科研成果和临床经验进行决策。

3.标准化与个体化相结合：遵循统一的查房规范，同时兼顾患者个体差异。

4.专业性与严谨性：确保评估准确、判断科学、措施得当。

5.教育性与启发性：注重对年轻护士的培养和指导，鼓励主动思考与学习。

6.保密性：严格遵守医疗保密制度，保护患者隐私。

（四）适用范围

本指南适用于我院所有临床科室的护理查房活动，包括但不限于内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、ICU等。各级各类护理人员均应遵照执行。

二、查房前准备

（一）人员准备

1.主查者：通常为护士长、护理组长或资深护师。主查者应提前明确查房主题、目标患者及重点内容，熟悉患者基本情况。

2.责任护士：负责汇报患者病情，准备相关资料，协助查体。

3.参与人员：根据查房性质和患者情况，可包括其他护士、实习同学等。参与人员应提前了解患者大致情况，带着问题参与。

（二）环境准备

1.病室环境：保持病室安静、整洁、安全、温度适宜，减少不必要的人员走动和干扰。

2.患者准备：评估患者是否适合进行查房，如病情是否稳定、是否愿意被打扰。若患者正在休息或进行治疗，应适当调整时间。向患者简要解释查房目的，取得配合。

（三）资料准备

1.病历资料：责任护士需准备好患者病历、护理记录单、医嘱单、检查检验报告单、护理计划等。

2.病情资料：梳理患者主要诊断、当前病情、治疗方案、护理措施、饮食、睡眠、心理状态、皮肤情况、管路情况等。

3.物品准备：根据需要准备血压计、听诊器、体温计、手电筒等查体用具，以及相关的健康教育资料。

（四）查房频次与时间安排

1.常规查房：一般每日进行，可安排在上午交班前或治疗相对集中时段之后。

2.重点查房：对于危重、疑难、新入院、手术前后等患者，应根据病情增加查房频次。

3.教学查房：可每周或每月安排一次，选择具有代表性的病例。

查房时间应相对固定，避免过长或过短，以保证查房质量和效率。

三、查房实施流程

（一）床旁问候与自我介绍

1.主查者带领团队成员进入病室，首先向患者及家属问好，进行自我介绍及团队介绍，说明查房目的。

2.询问患者是否舒适，是否需要协助调整体位。

（二）责任护士汇报病情

1.简明扼要：责任护士站在患者床旁一侧（非主查者与患者之间），清晰、准确、有条理地汇报患者情况。

（三）主查者询问与查体指导

1.针对性询问：主查者根据责任护士的汇报，对关键信息进行核实和补充性询问，重点关注患者的主观感受和需求。

2.体格检查：主查者根据患者病情需要，亲自或指导责任护士对患者进行有针对性的体格检查。

*查体前应向患者解释，取得同意。

*查体动作轻柔、规范，注意保暖和保护患者隐私（如适当遮挡）。

*重点检查与当前护理问题相关的部位或系统。

3.与患者沟通：主查者可直接与患者交流，了解其对疾病的认知、治疗护理的依从性及心理需求。

（四）讨论与指导

1.集中讨论：在患者床旁或离开病室后，主查者组织团队成员围绕患者病情和护理问题进行讨论。

2.护理问题分析：共同分析患者现存的和潜在的护理问题，评估护理措施的有效性。

3.护理措施探讨：结合患者实际情况和循证依据，讨论并优化护理计划和措施。

4.专业知识讲解：主查者针对讨论中涉及的专业知识点进行讲解、提问或启发，引导护士深入思考。

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