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医院感染控制规章及操作流程手册

前言

医院感染管理是医疗质量管理的核心组成部分，直接关系到患者安全、医疗质量以及医护人员的职业健康。为规范医院各项工作中的感染控制行为，降低医院感染发生风险，保障医疗安全，特制定本手册。本手册依据国家相关法律法规、标准及规范，并结合本院实际情况编制，旨在为全院各级各类人员提供清晰、可操作的感染控制指引。所有在本院工作的医护人员、行政后勤人员、进修实习人员及其他相关人员均须严格遵守本手册中的规定。

第一章组织管理与职责

1.1医院感染管理委员会

医院感染管理委员会是医院感染管理工作的最高决策与指导机构，由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤等相关部门负责人及临床科室专家。其主要职责为：审议医院感染管理规划和相关制度；协调解决医院感染管理工作中的重大问题；监督检查各项感染控制措施的落实情况。

1.2医院感染管理部门

医院感染管理部门（以下简称“院感科”）是具体负责医院感染管理日常工作的职能部门。负责拟定医院感染管理工作计划并组织实施；开展医院感染监测、流行病学调查与分析；对全院感染控制工作进行技术指导和监督检查；组织开展医院感染知识的培训与宣传；参与医院新建、改建、扩建项目的卫生学评价。

1.3临床科室感染管理小组

各临床科室应成立感染管理小组，由科主任、护士长及兼职感控医师、护士组成。负责本科室医院感染管理各项制度的落实；开展本科室感染病例监测与报告；组织科内人员学习感染控制知识；监督本科室手卫生、消毒灭菌、隔离防护等措施的执行情况；及时向院感科反馈本科室感染管理工作中存在的问题。

1.4各级各类人员职责

全院所有人员均对医院感染控制负有责任。医护人员应严格执行无菌技术操作规程、手卫生规范及隔离防护措施；正确使用和管理医疗器械、器具及物品；及时发现和报告医院感染病例。行政后勤人员应确保清洁消毒用品、个人防护用品的充足供应与质量；保障医疗废物的规范处理；负责医院环境的清洁与维护。

第二章医院感染监测与报告

2.1监测内容与方法

医院感染监测包括全院综合性监测、目标性监测（如手术部位感染、呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等）、暴发流行监测等。监测方法包括查阅病历、实验室检查结果分析、临床观察、环境微生物学监测等。院感科负责制定监测方案，并指导临床科室开展监测工作。

2.2医院感染病例报告

临床医师在诊疗过程中发现医院感染病例（包括疑似病例），应于规定时限内通过医院信息系统填报《医院感染病例报告卡》。发生医院感染暴发或疑似暴发时，科室应立即报告院感科及医务部门，院感科接到报告后应立即进行调查核实，并按规定上报上级卫生行政部门。

2.3监测结果反馈与应用

院感科定期对监测数据进行汇总、分析、评估，形成监测报告，向医院感染管理委员会、相关科室及全院通报。监测结果应用于改进感染控制措施、评价工作效果、为医院感染管理决策提供依据。

第三章预防与控制的通用措施

3.1手卫生

手卫生是预防医院感染最经济、最有效的措施。所有人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品后、脱手套后等情况下，均应严格执行手卫生。手卫生方法包括洗手和手消毒。洗手应使用流动水和肥皂（皂液），按照“七步洗手法”认真揉搓双手至少一至二分钟；手消毒可使用速干手消毒剂进行揉搓至干燥。医院应在诊疗区域、病房、走廊等方便位置设置充足的洗手设施和速干手消毒剂。

3.2个人防护用品的使用

医护人员在从事可能接触患者血液、体液、分泌物、排泄物或其他感染性物质的诊疗活动时，应根据暴露风险正确选择和佩戴个人防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜/防护面罩、隔离衣、防护服等。个人防护用品应符合国家相关标准，并在使用前检查其完整性。使用后应按照规定程序正确处置。

3.3环境清洁与消毒

医院环境表面应保持清洁、干燥。清洁与消毒应遵循先清洁、后消毒的原则，并根据环境表面的污染程度和风险等级选择适宜的清洁消毒方法和频次。高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手、灯开关、听诊器等）应增加清洁消毒频次。使用的清洁剂、消毒剂应符合国家规定，定期更换，确保其有效浓度。

3.4医疗废物管理

医疗废物应严格按照《医疗废物管理条例》及相关规定进行分类、收集、包装、标识、转运和处置。医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物。不同类别医疗废物应放入相应颜色和标识的专用包装物或容器内。医疗废物的转运应使用防渗漏、防遗撒的专用工具，并由专人负责，转运路线应避免穿越诊疗区域。

3.5医院内隔离与防护

对具有传染性的患者或疑似患者，应根据其传播途径（空气传播、飞沫传播、接触传播）采取相应的隔离措施，并在病历和床旁设置明显的隔离标识。对多重耐药菌感染或