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2026年医保基金监管试题及合规使用指引含答案

一、单选题（共10题，每题2分）

1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，以下哪种行为不属于欺诈骗保行为？

A.医疗机构虚构医疗服务项目骗取医保基金

B.参保人员使用医保卡购买非医疗物品

C.医疗机构为非医保患者提供医保服务

D.保险公司通过虚构医疗服务与医疗机构合作套取医保基金

2.医保基金支付的医疗费用，其结算周期原则上不超过多久？

A.30天

B.60天

C.90天

D.180天

3.医保定点零售药店销售处方外流药品时，以下哪项操作不符合合规要求？

A.核对处方真实性并登记

B.允许参保人员使用现金支付部分费用

C.严格执行药品进销货台账制度

D.对特殊管理药品进行专柜存放

4.《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，医保行政部门对医疗机构进行检查时，可以采取的措施不包括？

A.查阅相关资料

B.调取监控录像

C.对医护人员进行突击培训

D.进入诊疗场所进行检查

5.参保人员因急症在非定点医疗机构就医，医保报销比例如何处理？

A.完全不予报销

B.按定点医疗机构比例降低10%报销

C.按定点医疗机构比例报销，但需额外支付10%自付费用

D.按非定点医疗机构比例报销

6.医保基金使用监督管理中，“智能监控系统”主要应用于？

A.对参保人员进行身份核验

B.对医疗费用进行实时监控和预警

C.统计分析医保基金使用趋势

D.制定医保政策

7.医疗机构在执行药品零差率政策时，以下哪项行为可能违规？

A.按规定收取药品政府定价部分费用

B.在药品零售价基础上加价销售

C.对医保目录内药品实行统一采购

D.通过集中采购降低药品成本

8.医保基金使用监督管理中，“飞行检查”的主要对象是？

A.定点零售药店

B.医疗机构

C.医保经办机构

D.参保人员

9.医保协议约定，定点医疗机构应如何处理超标准收费问题？

A.主动退回违规费用

B.由医保部门强制追缴

C.向患者解释并按协议处理

D.视情况豁免部分违规费用

10.医保基金使用监督管理中，“社会监督”的主要形式包括？

A.医保部门定期公示检查结果

B.鼓励媒体曝光违规行为

C.设立举报奖励机制

D.以上都是

二、多选题（共5题，每题3分）

1.以下哪些属于医保基金使用中的“过度诊疗”行为？

A.不必要的重复检查

B.虚构医疗服务项目

C.使用高价药品替代医保目录内药品

D.为非医保患者提供医保服务

2.医保定点零售药店在管理中应重点核查哪些内容？

A.处方真实性

B.药品进销货台账

C.特殊管理药品存放情况

D.参保人员身份核验

3.医保基金使用监督管理中，“大数据分析”的主要作用包括？

A.识别异常费用

B.评估医保政策效果

C.预测基金支出趋势

D.指导临床合理用药

4.医疗机构在医保协议管理中应履行哪些职责？

A.严格执行医保目录和支付标准

B.建立医保费用审核制度

C.对医护人员进行医保政策培训

D.定期公示医保费用清单

5.医保基金使用监督管理中，“社会监督”的意义包括？

A.提高欺诈骗保成本

B.增强医保基金使用透明度

C.促进医疗机构规范服务

D.推动医保政策完善

三、判断题（共10题，每题1分）

1.医保基金可以用于支付参保人员的生育费用。

2.医保定点医疗机构可以随意提高药品零售价格。

3.医保基金使用监督管理中，行政问责仅针对医疗机构负责人。

4.医保协议约定，定点零售药店应定期向医保部门报告药品销售情况。

5.医保基金使用中的“飞行检查”可以随时进入医疗机构进行检查。

6.参保人员因慢性病长期用药，可以无限次开药。

7.医保基金使用监督管理中，个人举报欺诈骗保行为可以享受奖励。

8.医保定点医疗机构可以收取“挂号费”以外的不合理诊疗费用。

9.医保基金使用监督管理中，医疗机构可以因“系统故障”免除部分违规责任。

10.医保协议约定，定点零售药店应建立医保费用明细台账。

四、简答题（共5题，每题5分）

1.简述医保基金使用监督管理的主要措施。

2.医疗机构如何防范医保基金欺诈骗保风险？

3.医保定点零售药店在药品管理中应重点关注哪些环节？

4.医保协议管理中，对定点医疗机构的考核指标有哪些？

5.参保人员如何避免医保基金使用中的不合理支出？

五、论述题（1题，10分）

结合实际案例，分析医保基金使用中存在的典型违规行为及其监管对策。

答案及解析

一、单选题

1.B

解析：选项A、C、D均属于欺诈骗保行为，只有B属于合理使用医保基金的情形（医